Karcinóm prsníka

Na základe dlhoročných skúseností a klinických štúdií s tisíckami pacientok je dnes adjuvantná (pooperačná) liečba karcinómu prsníka dôkladne prepracovaná do medzinárodne uznávaných postupov. O tom, aký postup lekár navrhne, rozhodujú výsledky histológie, kde sa zohľadní:

  • 1. veľkosť nádoru
  • 2. realizovaný výkon v pazuche – sentinelová uzlina, exenterácia (vybratie všetkých uzlín) z pazuchy a počet lymfatických uzlín postihnutých nádorom
  • 3. grading (stupeň, Gr) – môže byť Gr 1-3 – čím sa nádorová bunka viac podobá bunke prsnej žľazy, tým je tento stupeň nižší a tým má nádor lepšiu prognózu
  • 4. Ki 67 – proliferačný (index rýchosti dalenia) index (nízky – stredný – vysoký)
  • 5. Imunohistochemické vyšetrenie – prítomnosť alebo neprítomnosť estrogénových receptorov (ER), progesterónových receptorov (PR), HER2 receptoru (HER2) v nádorovej bunke.
    ER, PR – ak ich nádorová bunka má (10-100%) – ženský pohlavný hormón (estrogén) spôsobuje rast nádoru, pacientky by mali dostať hormonálnu liečbu.
    HER2 – môže byť negatívny (1+ imunohistochemicky alebo negatívny výsledok metódou FISH) alebo pozitívny (3+ alebo pozitívny výsledok FISH). V prípade prítomnosti HER2 je 12 rastových faktorov v krvi (štandardne potrebných pre rast a obnovu buniek v tele - máme ich všetci) schopných po naviazaní na HER2 stimulovať rast nádoru. HER 2 sa blokuje biologickou liečbou (v adjuvancii zatiaľ trastuzumab, pri metastatickom ochorení aj pertuzumab, TDM-1, lapatinib).

Rozhoduje aj

  • 1. vek pacientky
  • 2. prítomnosť menštruačného cyklu
  • 3. genetická záťaž, rodinná anamnéza
  • 4. pridružené ochorenia
  • 5. výkonnosť a krehkosť pacientky

Chemoterapia

Chemoterapia sa môže podať pred operáciou (neoadjuvantná liečba) alebo po nej (adjuvantná liečba).

Cieľom neoadjuvantnej liečby je

  • 1. Dosiahnutie operability (možnosti operovať) u veľkých nádorov, ktoré prerastajú na kožu, hrudnú stenu, alebo ak sú rozsiahlo postihnuté lymfatické uzliny. Pri niektorých agresívnych typoch nádoru (tzv. triple negatívne nádory, HER2 pozitíve nádory) sa neoadjuvantná chemoterapia môže zvážiť pri nádoroch väčších ako 2 cm.
  • 2. Dosiahnutie menšieho chirurgického zákroku v pazuche (vyhnutie sa exenterácii pazuchy)
  • 3. Zápalový typ nádoru prsníka (inflamatórny karcinóm)
  • 4. Vyhnutie sa mastektómii, ak prsník zachovávajúcemu výkonu bráni len nepriaznivý pomer veľkosti nádoru a veľkosti prsníka a nebol by možný výkon s priaznivým kozmetickým efektom.

Cieľom adjuvantnej liečby (chemoterapie podávanej po chirurgickom zákroku) je zníženie rizika recidívy.

V prospech podávania chemoterapie vystupujú nasledujúce faktory:

  • 1. Pozitívne lymfatické uzliny
  • 2. Veľké nádory
  • 3. Vysoký stupeň/grade (G3)
  • 4. Vysoký index Ki 67
  • 5. Negatívne hormonálne receptory (ER, PR)
  • 6. Pozitívny HER2 status. Ak má pacientka HER2 pozitívny nádor, mala by dostať chemoterapiu s biologickou liečbou. Výnimku tvoria veľmi malé nádory bez postihnutých lymfatických uzlín.
  • 7. Vek nižší ako 35 rokov
  • 8. Vysoké rizikové skóre pri genetickom vyšetrení (ONCOTYPE DX, MAMMA PRINT) - u nás neuhrádza zdravotná poisťovňa
  • 9. Šírenie nádoru do lymfatických ciest a ciev, nervov.

To, či a akú chemoterapiu má konkrétna pacientka za daných okolností dostať, navrhuje klinický onkológ po zvážení všetkých rizikových faktorov, výkonnostného stavu pacientky a pridružených ochorení.

Chemoterapia je väčšinou ambulantná a infúzna, tzn. pacient za liečbou dochádza (nie je hospitalizovaný) a dostáva ju formou infúzie. Podávať sa môže týždenne, každé dva alebo každé tri týždne. Celková doba podávania je 12-24 týždňov.

Základné cytostatiká sú antracyklíny a taxány.

Medzi nežiaduce účinky patrí najmä: padanie vlasov, nevoľnosť, pokles bielych krviniek, strata menštruácie, zmeny srdcovej činnosti, tŕpnutie prstov na končatinách, krvácanie zo slizníc, slabosť, únava, niekedy zápcha. Pacientky musia byť poučené, pri ktorých vedľajších príznakoch majú kontaktovať lekára.

Hormonálna (endokrinná) liečba

Je účinnou liečbou pre väčšinu nádorov, ktoré majú pozitívne estrogénové a progesterónové receptory (ER-pozitívne alebo PR-pozitívne nádory). Tento typ nádoru využíva hormóny na podporu svojho rastu. Blokovanie pôsobenia estrogénu môže pomôcť predísť recidíve karcinómu a úmrtiu. Hormonálna terapia sa môže podať pred operáciou, aby sa zmenšil nádor, uľahčila sa operácia a znížilo sa riziko recidívy. Toto sa nazýva neoadjuvantná hormonálna terapia. Väčšinou sa používa len u starších pacientok, ktoré nemôžu dostať chemoterapiu. Jej podávanie trvá 6-8 mesiacov. Môže sa podať aj po chirurgickom zákroku, aby sa znížilo riziko recidívy. Toto sa nazýva adjuvantná hormonálna liečba.

Druhy hormonálnej liečby

Tamoxifen

Tamoxifen blokuje väzbu estrogénu na bunky karcinómu prsníka. Znižuje riziko recidívy v prsníku, znižuje riziko vzniku karcinómu v druhom prsníku aj riziko vzdialenej recidívy. Tamoxifen je rovnako účinný u všetkých pacientok bez ohľadu na to, či sú pred menopauzou (premenopauzálne) alebo po nej (postmenopauzálne). Denná dávka je 20 mg 1 x denne alebo 10 mg 2x denne. Vedľajšie účinky tamoxifenu zahŕňajú návaly, suchosť v pošve, výtok alebo krvácanie. Veľmi zriedkavé riziká zahŕňajú rakovinu výstelky maternice, šedý zákal a krvné zrazeniny. Tamoxifen však môže zlepšiť zdravie kostí a hladiny cholesterolu. Pacientky by mali absolvovať ročné gynekologické prehliadky.

Aromatázové inhibítory (AI) – anastrozol, letrozol

Používajú sa u žien, ktoré nemajú menštruáciu (sú po menopauze alebo sa u nich menopauza vyvolá). U žien, ktoré majú menštruáciu, sú hlavným zdrojom estrogénov vaječníky. Po menopauze sú zdrojom estrogénov tzv. periférne tkanivá – tuk, nadobličky, sval, nádorová bunka. AI zabraňujú produkcii estrogénov v týchto tkanivách tým, že blokujú enzým aromatáza, ktorý sa na ich produkcii zúčastňuje.

Vedľajšie účinky AI sú: bolesť svalov a kĺbov, návaly horúčavy, suchosť vagíny, zvýšené riziko osteoporózy a zlomenín. Môžu tiež spôsobovať zvýšené hladiny cholesterolu. Ukázalo sa, že všetky AI sú rovnako účinné a majú podobné vedľajšie účinky. Avšak ženy, ktoré majú nežiaduce vedľajšie účinky pri užívaní jedného druhu AI, môžu mať menej vedľajších účinkov u iného AI. Pacientky, ktoré neprešli menopauzou, by nemali užívať AI, pretože tieto lieky neblokujú účinky estrogénov vyprodukovaných vaječníkmi, a môžu dokonca podporiť tvorbu estrogénov vo vaječníkoch.

Blokáda vaječníkov

Blokáda vaječníkov môže byť indikovaná spolu s iným typom hormonálnej liečby (tamoxifen, exemestan – AI) u žien, ktoré majú menštruáciu. Môže sa dosiahnuť buď podávaním injekcií (LHRH analógy) podkožne každé 4 týždne alebo chirurgicky odstránením vaječníkov.

HORMONÁLNA LIEČBA U ŽIEN PO MENOPAUZE

Pacientky, ktoré prešli menopauzou, majú niekoľko možností: Tamoxifen 5 až 10 rokov – 10-ročná liečba Tamoxifenom sa nepreferuje, vhodné je podanie v kombinácii s AI. Výnimku tvoria prípady, kedy AI je kontraindikovaný, alebo ho pacientka netoleruje. AI je na 5 až 10 rokov Liečba tamoxifenom trvá po dobu 5 rokov, po ktorej nasleduje AI až 5 rokov. To by bolo celkovo 10 rokov hormonálnej terapie. Tamoxifen počas 2 až 3 rokov, po ktorom nasleduje 2 až 8 rokov AI, čo je celkovo 5 až 10 rokov hormonálnej liečby. Všeobecne platí, že pacientky v prvom štádiu by mali očakávať, že podstúpia hormonálnu liečbu počas 5 rokov. Pacientky v druhom a treťom štádiu môžu očakávať, že liečbu budú užívať až 10 rokov.

HORMONÁLNA LIEČBA ŽIEN PRED MENOPAUZOU

Premenopauzálne pacientky by nemali užívať len AI. Adjuvantná hormonálna liečba pre premenopauzálne pacientky zahŕňa: Tamoxifen na 5 rokov. Potom je liečba založená na tom, či počas týchto 5 rokov prejdú menopauzou. Ak pacientka neprešla menopauzou po prvých 5 rokoch liečby, môže pokračovať v tamoxifene ďalších 5 rokov, celkovo 10 rokov tamoxifenu. Ak pacientka prejde menopauzou počas prvých 5 rokov liečby, môže pokračovať v tamoxifene ďalších 5 rokov alebo prejsť na AI na ďalších 5 rokov. To by bolo celkovo 10 rokov hormonálnej terapie.

Blokáda vaječníkov počas 5 rokov spolu s ďalšou hormonálnou terapiou (tamoxifen alebo AI) sa môže odporúčať v nasledujúcich situáciách v závislosti od veku a rizika recidívy pre pacientky: u ktorých je diagnostikovaný karcinóm prsníka vo veľmi mladom veku (menej ako 35 rokov) a u rizikových pacientok (viac ako 4 pozitívne lymfatické uzliny) a u žien, ktoré nemôžu užívať tamoxifen z iných zdravotných dôvodov, ako napríklad anamnéza krvných zrazenín.

Blokáda vaječníkov sa neodporúča popri inom type hormonálnej liečby v nasledujúcich situáciách:
u pacientok, u ktorých nie je veľmi pravdepodobné, že príde k návratu ochorenia; u pacientok v I. štádiu, keď sa chemoterapia neodporúča.