Karcinóm vaječníkov

A.) Liečba epiteliálneho karcinómu

Väčšina nádorov vaječníkov patrí k epiteliálnym karcinómom a z nich väčšina sú high-grade serózne karcinómy. Liečba týchto nádorov zahŕňa operačné riešenie a následnú chemoterapiu. Pri pokročilejších nádoroch nasleduje po chirurgickom zákroku a chemoterapii ešte cielená terapia, prípadne chemoterapia predchádza chirurgickému výkonu (neoadjuvantná chemoterapia) alebo sa podáva samotná chemoterapia, ak nie je možné chirurgické odstránenie nádoru.

Chirurgická liečba

Chirurgický výkon je často potrebný na zistenie skutočného rozsahu postihnutia. Cieľom výkonu je určiť štádium ochorenia, nakoľko predoperačnými zobrazovacími metódami sa to nemusí dať presne určiť. Počas výkonu chirurg odoberie vzorky tkanív, lymfatické uzliny a tekutinu z brušnej dutiny na histologické resp. cytologické vyšetrenie. Onkogynekológ sa počas výkonu snaží vyoperovať všetky ložiská prítomného ochorenia (najlepšie bez ponechania akéhokoľvek zbytku nádoru). V niektorých prípadoch, keď nie je možné úplne odstrániť celý nádor (a jeho metastázy), je optimálny tzv. debulking, čiže odstránenie čo najväčšej časti nádoru. Pri štádiu I s nízkym gradingom nádoru nemusí nasledovať pooperačná chemoterapia. Tá sa pri vyššom štádiu alebo vyššom gradingu používa aj po kompletnom odstránení nádoru. Existuje viacero druhov operačných výkonov, onkogynekológ sa pre niektorý z nich rozhoduje podľa štádia a rozsahu rakoviny.

  • 1. Salpingo-oophorektómia (odstránenie vajcovodu a vaječníku): ide o odstránenie oboch vajcovodov a vaječníkov. Ak má žena neepiteliálny nádor a plánuje ešte tehotnosť a rakovina je v nízkom štádiu s postihutím vaječníka a vajcovodu iba jednostranne, je možné urobiť unilaterálnu (jednostrannú) salpingo-oophorektómiu. Pri nádoroch zo zárodočných buniek stačí častokrát odstrániť iba postihnutý vaječník, s lepšou perspektívou na budúce otehotnenie.
  • 2. Hysterektómia (odstránenie maternice): Je štandardom pri operácii epiteliálnych nádorov.
  • 3. Lymfadenektómia (odstránenie lymfatických uzlín): Počas tejto operácie môže onkogynekológ odstrániť lymfatické uzliny v panve a v oblasti pozdĺž aorty (paraaortálne).
  • 4. Omentektómia (odstránenie omenta – veľkej predstery): Táto operácia má za cieľ odstrániť tkanivo, ktoré pokrýva žalúdok a črevá, býva často napadnuté pri pokročilejších štádiách karcinómu.
  • 5. Všetky predchádzajúce výkony (1-4): Tvoria súbor výkonov, ktoré sa štandardne v rámci jednej operácie vykonávajú v rámci tzv. staging laparotómie spolu s ďalšími výkonmi – operácie za účelom odstránenia nádorových ložísk a identifikácie rozsahu postihnutia následným histologickým vyšetrením.
  • 6. Chirurgické odstránenie časti nádorového tkaniva: Toto riešenie je určené ženám s rakovinou rozšírenou do ďalších častí tela vo forme metastáz. Cieľom výkonu je bezpečné odstránenie časti nádorového tkaniva. Tento výkon môže sám o sebe zlepšiť stav pacientky, zmierniť príznaky ochorenia, alebo môže pomôcť zlepšiť efekt ďalších liečebných metód (napr. následnej chemoterapie). Pokiaľ sa využije chemoterapia na zmenšenie nádoru pred samotným chirurgickým výkonom, hovoríme o neoadjuvantnej chemoterapii (ako je vyššie uvedené).
Adjuvantná chemoterapia

Adjuvantná chemoterapia sa podáva po optimálnom operačnom výkone (ako aj po suboptimálnom) s cieľom trvalého vyliečenia, resp. oddialenia času do recidívy a predĺženia prežívania. Chemoterapia pozostáva z dvojkombinácie karboplatiny a paklitaxelu (pri alergii na paklitaxel je možné použiť aj docetaxel) intravenózne (do žily). Liečba sa podáva každé 3 týždne. Viaceré štúdie zaznamenali lepšie výsledky pri aplikácii chemoterapie intraperitoneálne (podanie priamo do brušnej dutiny), ale vzhľadom na nežiadúce účinky spojené s týmto spôsobom sa v mnohých krajinách nepoužíva.

Neoadjuvantná chemoterapia

V tomto prípade sa chemoterapia podáva pred chirurgickým zákrokom. Používa sa vtedy, keď chceme zmenšiť veľkosť nádoru pred operáciou. Po zistení typu nádoru z biopsie sa zvolí vhodná cytostatická liečba, najčastejšie sa aplikujú 3 až 4 cykly chemoterapie pred operáciou (počet cyklov závisí od odpovede na liečbu a možnosti radikálnej operácie).

Udržiavacia liečba

Pod týmto pojmom sa myslí liečba, ktorá sa podáva po dosiahnutí remisie (stav bez detegovateľného ochorenia) na zníženie rizika návratu rakoviny (rekurencie) alebo na predĺženie stavu bez rekurencie.

Liečba rekurentnej formy ovariálneho karcinómu

Na liečbu rekurentnej formy rakoviny vaječníkov sa používa chemoterapia. Základným cieľom tejto liečby je zmierniť alebo zabrániť príznakom choroby, pričom sa berú do úvahy aj možné nežiadúce účinky chemoterapie ako aj pretrvávajúce prejavy predchádzajúcej liečby. Voľba vhodného liečebného postupu sa líši najmä v závislosti od času, ktorý uplynul od poslednej chemoterapie karboplatinou alebo cisplatinou. Niekedy je vhodné do terapie rekurentnej formy karcinómu zahrnúť aj chirurgické odstránenie nádoru. Tento postup treba konzultovať s onkogynekológom.

  • 1. Platina-senzitívny relaps ochorenia: Pokiaľ sa rakovina vráti po viac ako 6 mesiacoch od ukončenia chemoterapie platinou, tento typ recidívy sa nazýva platina-senzitívny. Pokiaľ je ochorenie lokalizované a bude sa dať odstrániť a od posledného cyklu chemoterapie prešiel aspoň 1 rok, je vhodné doplniť liečbu aj o chirurgický výkon. Pokiaľ sa rakovina opätovne rozšírila na viaceré miesta v tele, najvhodnejšou liečbou je chemoterapia.
  • 2. Platina-rezistentný relaps ochorenia: Ak sa rakovina vráti do 6 mesiacov od ukončenia chemoterapie platinou, nazývame tento typ recidívy platina-rezistentný. V tomto prípade je potrebné pre ďalšie cykly chemoterapie zvoliť iné látky ako platinu.
Cielená liečba

Štandardná chemoterapia je efektívna na väčšinu ovariálnych karcinómov. Typicky, high-grade nádory majú prítomnú mutáciu v géne TP53 a asi 20% nádorov má mutáciu v géne BRCA. Nález mutácie BRCA, či už v krvi alebo iba v nádore, prináša vyššiu šancu na efektivitu terapie cielenou skupinou látok, akou sú napríklad PARP inhibítory (poly-ADP- ribóza polymerázy).

  • 1. PARP inhibítory: PARP inhibítory inhibujú (blokujú) enzým zodpovedný za opravu poškodenej DNA. Keď zablokujeme tento enzým, DNA vo vnútri nádorových buniek má menšiu schopnosť sa opraviť a poškodená bunka je tak odsúdená na zánik. Toto by malo spomaliť rýchlosť rastu nádoru. Za normálnych okolností majú BRCA gény (BRCA1 a BRCA2) za úlohu opravovať poškodenú DNA. Pokiaľ sa v génoch BRCA vyskytne mutácia, poškodí sa ich prirodzená funkcia. PARP inhibítory majú za úlohu vyradiť bunky s poškodeným BRCA génom, a teda zabrániť týmto poškodeným bunkám množiť sa a rásť.
  • 2. Inhibítory anti-aniogenézy: Lieky nazývané inhibitory anti-angiogenézy blokujú funkciu bielkoviny nazývanej vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF). Tieto lieky preukázali účinnosť zlepšením efektu liečby a predĺžili čas do rekurencie nádorového ochorenia.

B.) Liečba ovariálnych germinatívnych nádorov

Prvou voľbou v liečbe nádorov ovária pochádzajúcich zo zárodočných buniek je chirurgické riešenie. V niektorých prípadoch je možné zvoliť natoľko šetrný výkon, že sa zachová plodnosť pacientky. Systémová liečba ochorenia je veľmi podobná liečbe nádorov vychádzajúcich z mužských pohlavných buniek (nádory semenníkov).

C.) Liečba stromálnych nádorov

Tieto nádory sú veľmi vzácne. Vychádzajú zo spojivového tkaniva, ktoré tvorí štruktúru vaječníkov. V prvom štádiu rakoviny je vhodnou terapiou chirurgické odstránenie nádoru. Pri vysokorizikových, nízko diferencovaných nádoroch a v III. a IV. štádiu sa doporučuje kombinovaná chemoterapia, najčastejšie bleomycin, cisplatina a etoposid. Pri rekurentných formách sa používa hormonálna terapia (leuprolide, tamoxifen, inhibítory aromatázy).

D.) Metastatické ochorenie

Pokiaľ sa ochorenie rozšíri do iných častí tela, hovoríme o metastatickom ochorení. V tomto prípade je najvhodnejšie obrátiť sa na špecialistov, ktorí majú skúsenosti s touto liečbou. V rámci nových terapeutických postupov sa využívajú rôzne cytostatiká, ale aj experimentálne postupy - cielená liečba, imunoteraopia a liečba na báze výsledkov genetickej analýzy DNA – next generation sequencing.