Lieky hradené zdravotnými poisťovňami

Zo zdravotného poistenia sa uhrádzajú lieky zaradené v tzv. zozname kategorizovaných liekov. Pri kategorizácii sa rozhoduje, či budú zdravotné poisťovne liek platiť a aký bude doplatok pre pacienta.

Pri rozhodovaní o kategorizácii lieku sa najprv vypočíta, koľko by liek poisťovne stál. Cenu lieku vynásobíme očakávanou spotrebou za jeden rok. Spotrebu určíme podľa počtu pacientov, ktorých plánujeme liečiť.

Ďalej zisťujeme, aký je liek užitočný. Užitočnosť liečby hodnotíme ako roky kvalitného života (QALY). QALY vyjadruje, o koľko nový liek predĺži život pacienta, a aký kvalitný tento život bude. Kvalita života sa hodnotí na škále od 0 po 1. Smrť, bezvedomie, bezvládnosť majú hodnotu 0, úplné zdravie 1. Čím dlhší a príjemnejší je život pacienta, tým je liek užitočnejší

Napríklad liek, pri ktorom očakávame predĺženie života o pol roka pri kvalite života 0,5 má QALY 0,25.

Cena a užitočnosť novej liečby sa porovná s cenou a užitočnosťou liečby, ktorou sa ochorenie liečilo doposiaľ. Týmto porovnaním sa zistí, či je nový liek lepší, a či je drahší. V prípade, že je nový liek lepší a zároveň aj drahší ako doterajšia liečba, zvažujeme, či sa nám toto zlepšenie oplatí. Náklady na jeden rok kvalitného života, ktorý pacient vďaka lieku získa, nesmú prekročiť hranicu stanovenú zákonom.

Hranicu našej ochoty platiť za liek zistíme tak, že lieku priradíme body za tieto parametre:

  • prínos v zlepšení zdravia pacienta uznaný vo Francúzsku, Škótsku, Anglicku, Nemecku,
  • dostupnosť iných spôsobov liečby daného ochorenia hradených zo zdravotného poistenia,
  • vplyv na prostriedky verejného zdravotného poistenia,
  • prínos lieku v počte rokov kvalitného života (QALY),
  • či ide o liek na ojedinelé ochorenia (zaradený do ORPHAN registra Európskeho spoločenstva).

Za každý z týchto parametrov môže liek získať určitý počet bodov. Napríklad liek zaradený do registra liekov na ojedinelé ochorenia získa 1 bod a liek, ktorý tam zaradený nie je 0 bodov. K počtu bodov, ktoré liek získal, pripočítame číslo 35. Takto získame tzv. koeficient prahovej hodnoty. Ten nesmie byť vyšší ako 41.

Čím je liek „lepší“ z hľadiska týchto parametrov, tým vyšší má koeficient a tým vyššia môže byť aj jeho cena – tým väčšie dodatočné náklady sme ochotní akceptovať.

Aby sme zistili, či liek zaradíme do kategorizácie, vynásobíme jeho koeficient s priemernou mesačnou mzdou v SR spred dvoch rokov.

Napríklad liek B má koeficient 40, čo vynásobíme sumou 912 € (priemerná mzda v roku 2016). Výsledok je 36 480. Liek môže byť zaradený do kategorizácie, ak dodatočné náklady naň vynaložené nepresiahnu 36 480 €.

Dodatočné náklady vypočítame tak, že porovnáme cenu a užitočnosť nového lieku s liekom, ktorý používame doteraz.

Napríklad liečba doteraz používaným liekom A stojí ročne 12 000 Eur (náklady) a znamená 0,5 QALY (prínosy) a liečba novým liekom B stojí 16 000 Eur a znamená 0,6 QALY. Nákladovú efektívnosť nového lieku B vypočítame tak, že od nákladov na liek B odčítame náklady na liek A (16 000 – 12 000 = 4 000) a výsledok vydelíme číslom, ktoré sme získali odčítaním QALY lieku A od QALY lieku B (0,6 – 0,5 = 0,1). Rozdiel v nákladoch (4 000 Eur), vydelený rozdielom v QALY (0,1) je 40 000.

Dodatočné náklady (40 000) presahujú prahovú hodnotu (36 480). Liek nemôže byť zaradený do kategorizácie.

Tieto pravidlá sa nevzťahujú na lieky, určené pre pacientov s mimoriadne vzácnymi ochoreniami. Ide o prípady, kedy liečbu bude využívať menej ako 1 obyvateľ z 50 000.