Lieky na výnimku

Liek, ktorý nie je zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, si pacient v plnom rozsahu hradí sám. Vo výnimočných prípadoch môže byť uhradený zo zdravotnou poisťovňou. Zdravotná poisťovňa zaplatí pacientovi nekategorizovaný liek iba v odôvodnených prípadoch, najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Ide o osobitný spôsob úhrady lieku alebo tzv. liek na výnimku.

Žiadosť o udelenie súhlasu s úhradou nekategorizovaného lieku podáva v poisťovni ošetrujúci lekár pacienta (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti), nie pacient. V žiadosti uvedie konkrétne dôvody, pre ktoré je liek jedinou vhodnou možnosťou liečby. Jedinou vhodnou možnosťou je liek, od ktorého lekár očakáva najlepšie výsledky pri predĺžení života pacienta a zlepšení jeho zdravotného stavu. Dôkazom o očakávanej účinnosti lieku sú aktuálne vedecké poznatky a odporúčania odborných spoločností.

Jediná vhodná možnosť neznamená, že na dané ochorenie neexistujú iné lieky. Pacient môže trpieť ďalšími ochoreniami, ktoré použitie iných liekov vylučujú alebo ich už užíval a nepriniesli požadované výsledky. Lekár by mal v žiadosti o výnimku uviesť, z akých dôvodov nie sú pre pacienta vhodné iné lieky na jeho ochorenie.

Žiadosť sa podáva na tlačive vydanom zdravotnou poisťovňou. K žiadosti sa priložia výsledky laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.

Podanie žiadosti lekárom je základným predpokladom udelenia súhlasu s úhradou lieku. Ak lekár žiadosť nepodá, poisťovňa nemôže liek uhradiť. Nepodanie žiadosti je porušením povinnosti lekára vykonať všetko, čo je v jeho silách, aby pacientovi zabezpečil včasnú a účinnú liečbu. Lekár, ktorý nevyužil všetky možnosti, znížil šancu pacienta na zlepšenie zdravotného stavu.

Aj v prípade, že liek je pre pacienta jedinou možnosťou, poisťovňa nemusí súhlasiť s tým, že ho uhradí. Zákon nezakotvuje nijaký lehotu, v ktorej sa má poisťovňa vyjadriť. Neexistuje ani nijaký oficiálny postup, ako sa domôcť zmeny stanoviska poisťovne. Pokiaľ však pacient a lekár nebudú robiť nič, znamená to, že zamietnutie najlepšej možnej liečby akceptujú. To by sa nemalo stať pravidlom.

Stáva sa, že poisťovňa prvú žiadosť zamietne a druhú či tretiu schváli. Zavážiť môžu aj podporné listy pacientskych organizácií a samotného pacienta. Aj pri opätovnej žiadosti sú ale najdôležitejšie argumenty lekára. Lekár by mal presvedčivo odôvodniť, prečo je liek pre pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Konečné rozhodnutie je na poisťovni.

Ak aj zdravotná poisťovňa súhlas udelí, nemusí uhradiť liek v plnej výške.

Poisťovňa uhradí:

  • max. 90 % z ceny lieku, ktorý je v SR dostupný (predáva sa) najviac 12 mesiacov,
  • max. 80 % z ceny lieku, ktorý je dostupný viac ako 12, ale menej ako 24 mesiacov,
  • max. 75 % z ceny lieku, ktorý je dostupný viac ako 24 kalendárnych mesiacov.

Zdravotná poisťovňa môže v prípadoch hodných osobitného zreteľa uhradiť liek aj nad rámec týchto limitov.