Onkologický slovník

Veľmi záleží na tom, ako pokročilé je ochorenie v čase, kedy Vám ho zistili. Môže to byť veľmi skoro, v čase, keď ide o tzv. nádor „in situ“. To znamená, že nádorové bunky sú ohraničené, neprerástli cez „bariéru“, ktorá ich oddeľuje od krvného obehu, a tak neexistuje možnosť, že by niekde v tele mohli putovať „náhodné“ potenciálne metastatické bunky. V tomto prípade sa nádor chirurgicky odstráni a pacient sa považuje za vyliečeného. Ak už nádor prerástol cez bariéru, ktorá ho oddeľuje od krvného obehu, je stav o niečo závažnejší, pokiaľ sa však dá nádor celý chirurgicky odstrániť, stále je prognóza dobrá. Najzávažnejšie je, pokiaľ sa rakovinu podarí odhaliť až vtedy, keď už sú prítomné vzdialené metastázy. Pri väčšine nádorov sa ochorenie v tomto štádiu už nepovažuje za vyliečiteľné, ale aj to nie je pravidlo pre všetky diagnózy – o tomto Vás určite bližšie informuje ošetrujúci lekár. Medicína je dnes však už natoľko pokročilá, že sú dostupné rozličné metódy liečby, ktoré ovplyvňujú dĺžku života pacientov a pri niektorých diagnózach pacienti žijú aj roky.

Závažnosť, rozsah ochorenia v čase diagnózy sa určuje na základe tzv. TNM systému. T= tumor, popisuje veľkosť a vlastnosti samotného nádoru. N= noduly, myslí sa prípadné postihnutie lymfatických uzlín. M= metastáza, či sú alebo nie sú prítomné vzdialené metastázy. Prečo je dôležíté postihnutie lokálnych/prislúchajúcich lymfatických uzlín? Lymfatický systém je súčasťou imunitného systému. Imunitný systém sa skladá zo siete lymfatických ciev, lymfatických uzlín a lymfatických orgánov – slezina, detská žľaza, mandle, slezina, slepé črevo, kostná dreň. Lymfatický systém nie je tvorený uzavretým obehom. Jeho cievy začínajú „slepo“ všade v tele a zbierajú prebytočnú vodu a tuky/lymfa/, ktoré sa prefiltrovali do tkanív z krvného obehu. Rovnakou cestou sa do lymfy dostanú aj baktérie a toxíny. Lymfatické cievy sa spájajú do stále väčších ciev, aby sa napojením na dolnú dutú žilu vrátila tekutina späť do krvného obehu – v tele sa takto udržuje rovnováha. Lymfatické cievy prechádzajú cez lymfatické uzliny. V týchto sú zhromaždené lymfocyty – bunky imunitného systému a pokiaľ sa dostanú do kontaktu s cudzorodou látkou, spustia imunitnú reakciu a začnú proti „votrelcovi“ bojovať. Lymfatické cievy vedú do lymfatických uzlín podľa anatomicky daných spádových lokalít. Nádorová bunka sa z nádoru môže uvoľniť aj do lymfy, ktorá nádor „obmýva“. Lymfa je na svojej púti späť do krvi „filtrovaná“ cez lymfatické uzliny. Tieto fungujú rovnako ako pľúca a pečeň ako sitká, preto, ak sa už z nádoru začali uvoľňovať potenciálne metastatické bunky, je to prvé miesto, kde sa zachytia a začnú sa deliť. Na základe vyšetrenia lokálnych/prislúchajúcich lymfatických uzlín je teda možné povedať, či sa už ochorenia začalo alebo nezačalo šíriť ďalej do tela.

S týmto pojmom sa môžete stretnúť v prípade, že u Vás bola vykonaná operácia s cieľom odstrániť celý nádor. Dôležitosť vyšetrenia, resp. stanovenia toho, či je postihnutá lymfatická uzlina už bola vysvetlená vyššie. Sentinelová uzlina je vlastne prvá uzlina, cez ktorú je filtrovaná lymfa pritekajúca z oblasti nádoru. Pokiaľ jej vyšetrením patológ nedokáže prítomnosť nádorových buniek, predpokladá sa, že nádor ešte nenadobudol potenciál šíriť sa lymfatickou cestou ďalej a nie je potrebné odstrániť všetky lymfatické uzliny v danej lokalite. Pokiaľ sa pri vyšetrení potvrdí, že sa do tejto „prvej“ uzliny už rakovinové bunky dostali, odstránia sa všetky uzliny v príslušnej lokalite s cieľom zbaviť telo všetkých dokázateľných/potenciálnych orgánov, ktoré by mohli byť rakovinou postihnuté a odkiaľ by sa teoreticky po vybratí samotného nádoru mohla rakovina šíriť ďalej do tela. Sentinelová uzlina sa určuje počas operácie – do lôžka nádoru sa vstrekne zafarbená tekutina a potom sa sledovaním jej šírenia určí, ktorá uzlina sa zafarbí prvá. Táto sa chirurgicky odstráni a pošle na vyšetrenie patológovi. Na základe ním stanoveného výsledku – či je alebo nie je napadnutá nádorovými bunkami sa potom ponechajú alebo odstránia ostatné lymfatické uzliny. Ich odstránenie je možné urobiť už počas výkonu, kedy je vyoperovaný pôvodný nádor alebo aj dodatočne.

V rámci TNM klasifikácie sa nádor, uzlina a prítomnosť vzdialených metastáz označujú číslami priradenými k jednotlivým písmenám. Na základe takéhoto „popisu“ ochorenia potom lekár stanoví klinické štádium – I až IV. Tento systém je medzinárodný a jednotný, takže kdekoľvek na svete a bez ohľadu na to, ktorý lekár ho stanoví, by sa mal zhodovať. Predstavuje popis rozsahu choroby v čase, kedy bola diagnostikovaná. Stanovenie klinického štádia je dôležité z pohľadu rozhodnutia o ďalšej liečbe. Pre všetky nádory existujú či už medzinárodné alebo aj slovenské odporúčania, ako v danom klinickom štádiu postupovať tak, aby bola liečba pre pacienta čo najprínosnejšia. Tieto smernice sa vytvárajú na základe klinických skúšaní alebo aj retrospektívnych vyhodnotení výsledkov liečby v reálnej praxi – vznikajú teda z objektívnych pozorovaní. Popisujú, aká liečba je v príslušnom klinickom štádiu najvhodnejšia a aký potenciálny benefit či riziko pacientovi prináša. Samozrejme, ide o všeobecné odporúčania, ktoré lekár rešpektuje do tej miery, ako je možné pri liečbe konkrétneho pacienta – kedy je nutné individuálne zváženie všetkých okolností: vlastností nádoru, ale aj iné ochorenia, ktorými pacient trpí, vek, očakávania od liečby a ďalšie.

Grading nádoru stanovuje patológ počas svojho vyšetrenia. Na základe vlastností nádoru, ako napr. podobnosť s tkanivom, z ktorého vznikol, alebo rýchlosti delenia jeho buniek, či rôznych ďalších znakov vyhodnotí „agresivitu“ nádoru. Odlišnosť od TNM klasifikácie, ktorá je popisom stavu ochorenia je, že ide o popis vlastnosti samotného nádoru bez ohľadu na rozsah postihnutia organizmu. Aj tento údaj je pre ošetrujúceho lekára dôležitý pri rozhodovaní o ďalšej liečbe.

Podozrenie na nádorové ochorenie môže vzniknúť z rôznych príčin. Pre stanovenie diagnózy je však histologické potvrdenie – teda odobratie vzorky z nádoru alebo metastázy a jej vyšetrenie patológom nevyhnutné. Ten diagnózu stanoví na základe mikroskopického posúdenia a veľkého množstva dodatočných vyšetrení potrebných na presné stanovenie vlastností nádoru, ktoré sú dôležité z pohľadu výberu liečby pacienta. Ďalšie vyšetrenia ordinuje ošetrujúci lekár, ktorým je zväčša onkológ, ale v závislosti od diagnózy to môže byť aj iný špecialista. Sú zamerané najmä na stanovenie rozsahu ochorenia, aby bolo možné určiť správne klinické štádium a rozhodnúť o liečbe. Možnosti odobratia vzorky na vyšetrenie patológom:

• chirurgické odstránenie celého nádoru alebo metastázy.
• endoskopia – odber vzorky nádoru prostredníctvom zavedenia „hadice“ do organizmu – napríklad do čreva, žalúdka, ale aj priedušiek.
• punkcia – odobratie vzorky nádorových buniek pomocou vpichu „ihly“. Takéto vyšetrenie sa často vykonáva s pomocou zrakovej kontroly miesta odberu ultrazvukom alebo CT.

Slúžia najmä na stanovenie rozsahu postihnutia, teda vylúčenie alebo potvrdenie rozsevu ochorenia do vzdialených orgánov.

• usg, ultrasonografia, ultrazvuk – orgány sa zobrazujú prostredníctvom zvukových vĺn. Je to veľmi rýchle a úplne bezpečné vyšetrenie, ktorého výsledok je dostupný okamžite. Najčastejšie sa robí usg vyšetrenie brucha, nevýhodou je, že zobrazuje najmä „celistvé“ orgány bez dutiny, ako pečeň, obličky, pancreas = podžalúdková žľaza. Možnosť zobrazenia dutých orgánov, ako napríklad črevo, je obmedzená.
• rtg – röntgen
• CT (computer tomography, počítačová tomografia) – vyšetrenie, ktoré rovnako ako röntgen využíva žiarenie. Ide o precízne vyšetrenie, kedy sa robí „fotka“ z každých niekoľko milimetrov požadovanej oblasti s väčšou záťažou žiarenia ako rtg. Výsledok zobrazenia je však neporovnateľne presnejší. Často sa toto vyšetrenie vykonáva s použitím kontrastnej látky, ktorá sa vstrekne pacientovi do žily – „fotky“ sa potom robia v pravidelných intervaloch počas jej šírenia, čo umožní ešte lepšie hodnotenie získaného obrazu.
• MRI – magnetická rezonancia. Ako napovedá aj názov, ide o vyšetrenie využívajúce magnetické pole a nie ionizujúce žiarenie (rtg žiarenie), čo je jeho veľkou výhodou. Rovnako ako pri vyšetrení pomocou CT je možné získať veľmi podrobný obraz. Neznamená to však, že by sa nemalo používať CT, ale iba MRI – každá z týchto metód je vhodná na zobrazenie iných častí tela. Hrudník, brucho, panva sa najčastejšie vyšetrujú CT, mozog a napr. kĺby pomocou MRI.
• PET – pozitrónová emisná tomografia – toto vyšetrenie využíva tú vlastnosť nádoru, že jeho bunky sú veľmi životaschopné a majú teda veľmi rýchly „metabolizmus“. Pre svoj život potrebujú viac energie ako zdravé bunky v našom tele. Do žily sa pred vyšetrením podá rádioaktívne značená glukóza – teda cukor, ktorý nádorovým bunkám veľmi chutí. Následne sa robia „fotky“, ktoré zachytávajú žiarenie tam, kde v tele sa glukóza hromadí, keďže nádorové bunky majú tendenciu nechať si ju celú pre seba. Veľmi presne sa takto dajú určiť ložiská choroby a ich aktivita. Vyšetrenie je však obmedzené napr. tým, že veľmi „hladné“ sú aj bunky mozgu, ktorý glukózu tiež aktívne vychytáva, a preto sa vždy zobrazí ako „vysvietený“ spolu s močovým mechúrom, ktorým sa táto rádioaktívna látka vylučuje.
• scintigrafia skeletu – ide o vyšetrenie rádioaktívne značenou látkou, špecificky zamerané na vyhodnotenie postihnutia kostí rakovinou.

Onkomarkery sú látky, ktoré sú typické tým, že ich vytvárajú nádorové bunky a nie zdravé bunky v tele, alebo ak, tak iba v malom množstve. Ich hladiny sa dajú sledovať z krvi alebo moču. Onkomarkery sú rôzne pre rôzne typy nádorov. Ich hladiny sú v určitom množstve zistiteľné aj u zdravého človeka. Ani zvýšená hladina automaticky neznamená, že pacient má rakovinu, môže byť príznakom aj iných, nezhubných ochorení. Hlavným dôvodom stanovovania onkomarkerov nie je dôkaz prítomnosti alebo neprítomnosti nádoru – aj keď je výskyt niektorého markeru typický pre daný typ nádoru, nie každý nádor ho musí tvoriť. Väčší význam preto má ich sledovanie v priebehu liečby, resp. sledovania ochorenia – ak choroba reaguje na liečbu, mali by hladiny onkomarkerov klesať (možný je prechodný nárast spôsobený rozpadom veľkého množstva rakovinových buniek v začiatočných fázach liečby) naopak, pokiaľ liečba prestáva byť účinná ich nárast môže byť prvým ukazovateľom, ktorý na to upozorní.

Ako pri užívaní akejkoľvek liečby, tak aj v onkológii je potrebné zhodnotiť, aký prínos liečba pre pacienta má – keďže samotná liečba je pre organizmus pacienta náročná, má zmysel iba vtedy, ak z nej má pacient úžitok. Preto je dôležité, že existuje celosvetovo zjednotený systém hodnotenia prínosu liečby pre pacienta.

Odpoveď na liečbu stanovuje lekár na základe priameho vyšetrenia pacienta a podľa potreby ďalšími vyšetrenia, ako sú stanovenie onkomarkerov a najmä zobrazovacie vyšetrenia. Určiť, či má pacient z liečby úžitok, môže byť niekedy komplikované – na niektorých miestach sa môže nádor/metastázy zmenšovať, na iných môžu naopak rásť alebo sa objavia nové ložiská=metastázy. Takéto hodnotenie sa robí najmä na základe zobrazovacích vyšetrení, platí:

• Progresia=nárast ochorenia: ochorenie na liečbu nereaguje a ďalej rastie, je potrebná zmena liečby
• Stabilizácia ochorenia=ochorenie je približne v rovnakom rozsahu ako pred začatím liečby. V takomto prípade záleží od zhodnotenia lekára a konkrétnej klinickej situácie, ako sa rozhodne – či bude u pacienta v liečbe pokračovať, alebo ju vymení za inú.
• Čiastočná odpoveď (parciálna remisia)= ochorenie sa zmenšilo, ale nevymizlo úplne. Pacient má z liečby úžitok a podľa zaužívaných zvyklostí pre danú konkrétnu liečbu sa v nej môže pokračovať alebo sa preruší či ukončí až do ďalšieho nárastu ochorenia.
• Úplná odpoveď (kompletná remisia)= zobrazovacími a ani inými vyšetreniami sa nepodarí dokázať prítomnosť ochorenia, to teda úplne vymizlo. Je to najlepší možný účinok, aký liečba mohla u pacienta mať. V závislosti od konkrétnej diagnózy sa potom odvíja ďalšia prognóza pacienta.