Rakovina semenníka je takmer vždy liečiteľná, ak sa odhalí vo včasných štádiách a zvyčajne aj keď sa na ňu príde neskôr.

Operácia

Liečba zvyčajne začína chirurgickým odstránením semenníka napadnutého rakovinou - radikálnou ingvinálnou orchiektómiou.

Urobí sa rez v oblasti slabiny a vyberie sa celý semenník so semenovodom. Semenovod slúži ako kanál, cez ktorý prechádzajú spermie až do penisu a zároveň obsahuje cievy zásobujúce semenník krvou.

Rakovina sa môže rozvinúť aj v oboch semenníkoch naraz, prípadne postupne. Táto situácia je však veľmi zriedkavá (len u 2 % mužov s rakovinou semenníka) a za daných okolností je potrebné urobiť obojstrannú orchiektómiu.

Orchiektómia sa využíva pri diagnostike a liečbe seminómov aj neseminómov v skorších či neskorších štádiách.

Pri rakovine v neskorom štádiu sa niekedy s radikálnou orchiektómiou počká až do skončenia chemoterapie (viď nižšie v odseku chemoterapia).

Klinické štádium I neseminómu

Približne 25 % pacientov v tomto štádiu má prítomné malé metastázy, ktoré nie sú viditeľné na CT. Neskôr môžu ďalej narastať. Ostatní pacienti sú vyliečení orchiektómiou. Recidíva po orchiektómii nastane najčastejšie do 12 mesiacov od diagnózy a typicky sa vyskytuje v retroperitoneu (zadná časť brušnej dutiny), avšak recidíva v podobe nárastu metastáz v pľúcach alebo počeni je tiež možná.

Pacienti v I. štádiu majú po operácii nasledovné možnosti:

Aktívne sledovanie.

Pozostáva z pravidelných lekárskych prehliadok, ktorých účelom je skorý záchyt prípadného návratu ochorenia. Cieľom je zachytiť recidívu dostatočne včas, kedy je vyliečiteľnosť ochorenia na úrovni 98-99 % aj v prípade, že ochorenie recidivuje v pľúcach. CT brucha (a niekedy aj panvy) a röntgenové (RTG) vyšetrenie hrudníka vyšetrenia sa pravidelne vykonávajú - prvý rok s odstupom 3-4 mesiacov, druhý rok 6 mesiacov a tretí až piaty rok 12 mesiacov. Fyzikálne vyšetrenie a testovanie hladín nádorových markerov (AFP, beta-hCG) sa pravidelne vykonávajú každé tri mesiace počas piatich rokov a následne raz ročne. V prípade, že nádor mal na histologickom vyšetrení nepriaznivé charateristiky (viac ako polovica vzorky pozostáva z embryonálneho karcinómu a došlo k prieniku nádorových buniek do krvných a lymfatických ciev), vyžaduje sledovanie klinické kontroly a vyšetrenie onkomarkerov každé dva mesiace. Ak sa neseminóm vráti, 3 cykly chemoterapie úspešne vyliečia viac ako 98 % mužov.

Odstránenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín.

Operačný zákrok na odstránenie lymfatických uzlín v zadnej časti brušnej dutiny. Ak sa v týchto uzlinách nenájdu metastázy, riziko rekurencie je okolo 7 %. Pri návrate ochorenia sú najčastejšie postihnuté pľúca, prípadne lymfatické uzliny v hrudníku a takmer vždy sa vyskytnú do 2 rokov od tohto zákroku. Odstránenie retroperitoneálnych uzlín (alebo odborne retroperitoneálna disekcia lymfatických uzlín – RPLND) musí byť realizovaná expertom na túto operáciu (urologický chirurg alebo chirurg), ktorý tento zákrok vykonáva vo svojej praxi pravidelne.

Chemoterapia. Ak sa jedná o chemoterapiu tesne po orchiektómii, nazýva sa adjuvantná.

Jej cieľom je znížiť riziko recidívy. Štandardom je 1 cyklus chemoterapie BEP (Bleomycín, Etopozid, cisPlatina), ktorá trvá 3 týždne. Výhodou je zníženie rekurencie z 20-50 % na menej, cca 3 %. Nevýhodou tohto postupu je, že okolo 75 % pacientov je vyliečených už samotnou orchiektómiou. Ak by sme liečili adjuvantnou chemoterapiou všetkých pacientov, väčšina z nich ju dostane zbytočne. Unikátnosťou testikulárnych nádorov je ich vyliečiteľnosť, aj keď choroba metastázuje. Preto je akceptovateľné pacienta sledovať bez adjuvantnej liečby a keď zrecidivuje, podať mu 3-4 cykly chemoterapie, ktoré ho na 98-99 % vylieči. Nutná je dôsledná spolupráca pacienta pri aktívnom sledovaní.

Každý z troch spomenutých liečebných prístupov je celosvetovo uznaný ako liečebný standard a má svoje výhody a nevýhody. Pred výberom liečby je nutná úzka komunikácia pacienta a lekára s ohľadom na unikátnosť jeho ochorenia a sociálnych možností. Konečné rozhodnutie vykonáva pacient a lekár po prehodnotení výhod a nevýhod jednotlivých prístupov.

Klinické štádium I seminómu

Viac než 80 % pacientov sa vylieči orchiektómiou. U 4-20 % pacientov dochádza po orchiektómii k recidíve. Výška rizika recidívy závisí od rizikových faktorov. Ak má pacient nádor väčší ako 4 cm a/alebo infiltráciu rete testis (cievna sieť v blízkosti semenníka), riziko recidívy predstavuje okolo 20 %. Bez týchto rizikových faktorov sú to 4 %. Recidíva sa najčastejšie vyskytne do prvého roka po diagnóze a lokalizácia je zvyčajne retroperitoneum (zadná časť brušnej dutiny).

Aktívne sledovanie

predstavuje preferovaný prístup u všetkých pacientov so seminómom v I. štáidiu. Celkové úmrtnosť na I. štádium seminómu je nižšia než 1%. Kontroly u lekára sú vyžadované každé 3 mesiace prvé dva roky, v treťom až piatom roku každých 6 mesiacov a následne raz ročne. CT vyšetrenie brucha (a niekedy panvy) a RTG hrudníka sa robí každých 6 mesiacov prvé dva roky a v treťom až piatom roku každých 12 mesiacov. Pravidelne sa vykonávajú aj testy na hladinu nádorových markerov (AFP, beta-hCG).

Adjuvantná radiačná terapia

sa aplikuje po orchiektómii na retroperitoneálne lymfatické uzliny.

Seminóm sa odlišuje od neseminómu aj v tom, že môže byť účinne vyliečený radiačnou terapiou. Rekurencia sa môže znížiť na menej než 5 % po 10-15 ožiareniach do retroperitonea.

Nevýhodou tejto metódy je, že 80 % pacientov v štádiu I seminómu je vyliečených už po odstránení semenníku a radiačná terapia zvyšuje riziko rozvoja neskorej toxicity, ako je vznik iných typov rakoviny, srdcovocievnych a iných chorôb. Preto sa od použitia rádioterapie už dnes väčšina svetových expertov odkláňa.

Adjuvantná chemoterapia

je chemoterapia po operácii. Použitím jednej dávky karboplatiny v pomerne vysokej dávke sa zníži rekurencia ochorenia z 20 % na 5 %. V súčasnosti nie je dostatok informácií o dlhodobom nepriaznivom dopade liečby na ľudské zdravie. Použitie chemoterapie opäť znamená nadliečenie väčšiny pacientov, ktorí takúto liečbu nemuseli dostať a jej použitie by malo byť rezervované pre pacientov, u ktorých sa obávame nedodržania sledovacieho režimu, prípadne majú strach z návratu ochorenia. Pacienti, ktorí majú nízke riziko recidívy (4 %), by nemali byť adjuvantnou liečbou liečení a mali by byť podrobení aktívnemu sledovaniu.

Klinické štádium II neseminómu

Najprv sa vykoná orchiektómia, na ňu následne nadväzuje ďalšia liečba. Voľba typu terapie závisí od sérovej hladiny nádorových markerov a veľkosti retroperitoneálnych uzlín.

Možnosti liečby tohto štádia sú:

Chemoterapia

- kombinovaná chemoterapia po orchiektómii. Je štandardnou možnosťou pre všetkých mužov v tomto štádiu ochorenia. Odporúča sa využiť spermobanku pred začatím chemoterapie, v dôsledku rizika vzniku neplodnosti.

Odstránenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín

Operačný zákrok na odstránenie lymfatických uzlín, v zadnej časti brušnej dutiny. Zvolí sa v prípade ak je normálna hladina nádorových markerov, žiadna z uzlín nie je väčšia než 2 cm a nie je viac než 5 zväčšených uzlín. Ďalšia chemoterapia sa po odstránení uzlín neodporúča, keďže cieľom operácie bolo vyhnúť sa chemoterapii. Chemoterapia sa podá, ak dôjde k vzniku nových metastáz. Pred odstránením uzlín retroperitonea sa odporúča využiť spermobanku, lebo zákrokom sa zvýši riziko vzniku problémov s ejakuláciou.

 

Klinické štádium II seminómu

Po odobraní semenníka prichádzajú do úvahy dve alternatívy.

Chemoterapia

- kombinovaná chemoterapia (3 cykly BEP alebo 4 cykly EP – etoposide a cisplatina) sa podáva po orchiektómii, ak je dôkaz zväčšenia brušných lymfatických uzlín (v retroperitoneu). Miera vyliečenia je 99-100%.

Radiačná terapia

- ak sú lymfatické uzliny menšie než 3 cm, môžeme na vyliečenie použiť rádioterapiu. Miera vyliečenia je okolo 90 %.

Odporúča sa využiť spermobanku pred začatím chemoterapie alebo rádioterapie, v dôsledku rizika vzniku neplodnosti.

Metastatické štádium III neseminómu

Chemoterapia

Ak sa ochorenie rozšírilo mimo semenníky, pacient potrebuje chemoterapiu. Najčastejšie sa požíva BEP (Bleomycín, Etopozid, cisPlatina). V dôsledku rizika vzniku neplodnosti sa pred začatím chemoterapie odporúča využiť spermobanku, Po skončení chemoterapie, je dôležitý operačný zákrok na odstránenie akýchkoľvek zvyškových ložísk. Viac než polovica pacientov v tomto štádiu patrí do skupiny s dobrou prognózou – 90-98 % z nich sa vylieči po 3 cykloch BEP, alebo 4 cykloch EP (Etopozid, cisPlatina) chemoterapie.

Operácia po chemoterapii

Opakované zobrazovacie vyšetrenia (RTG, CT) odhalia zostatkové ložiská po ukončení chemoterapie a ak je to možné, operačne sa odstránia. Normálne hladiny nádorových markerov sú predpokladom úspešného vyliečenia operačným zákrokom po chemoterapii. Často sa počas operácie narušia aj nervové vlákna zodpovedné za ejakuláciu a preto sa odporúča využiť spermobanku v dôsledku vzniku neplodnosti.

Metastatické štádium III seminómu

Chemoterapia

v tomto štádiu ochorenia je rovnaká ako v prípade III. štádia neseminómu. Približne 90 % pacientov zapadá do skupiny s dobrou prognózou a vyliečia sa po 3 cykloch BEP, alebo 4 cykloch EP chemoterapie.

Približne 10 % pacientov zapadá do skupiny so strednou prognózou, kde podávame 4 cykly BEP. Zlá prognóza u seminómu neexistuje.

Pred začatím chemoterapie sa odporúča využiť spermobanku v dôsledku rizika vzniku neplodnosti.

Operácia po chemoterapii/rádioterapii.

Nález ložiska prostredníctvom zobrazovacích metód, je relatívne častý po skončení chemo/rádioterapie. V menej než 10 % obsahuje ložisko rakovinové bunky.

Najčastejším postupom je dispenzarizácia. Operácia zostatkových brušných uzlín po chemoterapii je často problematická pre zápalové zrasty v okolí uzlín po chemoterapii. Ak sú uzliny väčšie ako 3 cm a na kontrolnom PET-CT sa v nich objaví aktivita, stojíme pred náročným rozhodnutím, či pacienta operovať. Ak operatér úsúdi, že je operácia možná, uprednostní sa operačné riešenie. Ak by pri operácii hrozili závažné riziká pretože je choroba rozsiahla alebo je blízko dôležitých orgánov alebo ciev, uprednostníme sledovanie.