Definícia
Koža je naväčší orgán tela. Chráni proti škodlivým vonkajším podnetom a umožňuje zachovanie stálosti vnútorného prostredia.
- 1. pokožka (epidermis) - vonkajšia vrstva
- 2. zamša (corium, dermis) - hlbšie uložená vrstva pod epidermis
- 3. podkožné väzivo (hypodermis) - hlboká vrstva kotviaca vrstvy nad ňou k svalom, kostiam. Je z väčšej časti tvorená tukom. Detailne je zobrazená na priloženom obrázku. V najhlbšej vrstve epidermis, tesne nad dermis, sa nachádzajú bunky nazývané melanocyty. Melanocyty produkujú pigmenty (respektíve farbu), ktoré určujú zafarbenie pokožky.
MELANÓM
Melanóm vznikne v dôsledku premeny zdravých melanocytov a straty kontroly pri ich delení. V niektorých prípadoch môže melanóm vzniknúť už aj z existujúceho znamienka na koži. V danom prípade nastanú na znamienku pozorovateľné premeny, ako zmena tvaru, farby, veľkosti, prípadne jeho okrajov. Melanóm môže vzniknúť kdekoľvek na tele - na hlave, na krku, na koži pod nechtami, dokonca na dlaniach, či na stupajách. Vzácnejšie sa vyskytuje na slizniciach, na pohlavných orgánoch. Farba melanómu sa môže odlišovať od farby znamienka - môže byť bezfarebný alebo svetlo-červený, vtedy hovoríme o amelanotickom melanóme. Pri včasnej diagnóze sa často vylieči chirurgicky, jeho odstránením. Môže rásť do hlbších vrstiev kože, vtedy sa nazýva invazívny melanóm. Môže napádať lymfatické uzliny, cievy, a tak sa rozšíriť do vzdialenejších častí organizmu. Táto sekcia sa venuje kožnému melanómu, teda melanómu primárne vznikajúcemu v koži.
Diagnóza
Rôzne vyšetrenia, ako napríklad vyšetrenie dermatoskopom (špeciálny ručný mikroskop, využívaný dermatológom), môžu naznačiť, že sa jedná o melanóm. Rovnako, na základe klinického vyšetrenia, včítane vyšetrenia dostupných lymfatických uzlín pohmatom, vie vyšetrujúci lekár orientačne stanoviť štádium ochorenia (postihnutie lymfatických uzlín, postihnutie iných orgánov).
Definitívnu diagnózu je možné stanoviť len prostredníctvom biopsie, čiže vyšetrením vzorky z nádoru. Chirurg odstráni časť, prípadne celú podozrivú kožnú léziu aj s malým množstvom zdravého tkaniva z okolia, aby sa mohla daná vzorka posúdiť ako celok aj s okrajmi. Vyšetrenie spravidla prebieha s lokálnym umŕtvením (anestéziou). Niekedy nie je primárne ložisko ochorenia na koži viditeľné a ochorenie sa prejaví až v štádiu postihnutia lymfatických uzlín alebo vzdialených orgánov (napr. pečene, pľúc). V takom prípade odoberie vzorku chirurg operačným zákrokom z postihnutého orgánu. Vzorku môže získať aj skúsený rádiológ pod kontrolou niektorej zobrazovacej metódy pomocou špeciálnej punkčnej ihly. Vzorku následne zhodnotí patológ, ktorý vzorku prehliadne pod mikroskopom a vykoná ďalšie špeciálne vyšetrenia.
Ďalšie vyšetrenia
Podľa výsledkov vyšetrení, vrátane správy od patológa, sa môžu doplniť nasledujúce vyšetrenia: Ultrazvuk, CT, vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI), pozitrónová emisná tomografia (PET). Účelom týchto vyšetrení je určiť štádium ochorenia, potvrdiť alebo vylúčiť vzdialené (metastatické) ochorenie.
Histologický nález
Biopsiou sa nezistí len to, či skutočne ide o malígny melanóm, ale určia sa aj dôležité charakteristiky melanómu. Medzi tieto znaky patria:
1. Hrúbka nádoru
Najspoľahlivejším ukazovateľom rizika, že sa tumor rozšíri, je jeho hrúbka. Patológ ju zmeria od povrchovej vrstvy do hĺbky, kam až melanóm siaha. Hrúbka melanómu sa označuje aj pod pojmom Breslowova klasifikácia (alebo zjednodušenie „Breslow“). Podľa hrúbky tumoru môžeme rozdeliť malígny melanóm na:
- Tenký - melanóm hrúbky menšej než 1 mm. Melanóm s nízkym rizikom šírenia do regionálnych lymfatických uzlín, či vzdialenejších častí organizmu. Patológ označí ochorenie štádiom pT1
- Stredný - hrúbka medzi 1-4 mm. Patológ vo svojej správe označí melanóm štádiom pT2 (hrúbka 1,01 - 2 mm) alebo pT3 (hrúbka 2,01 - 4 mm)
- Hrubý - melanóm hrúbky väčšej než 4 mm. Patológ označí melanóm štádiom pT4. Dáva sa do spojitosti s vyšším rizikom rekurencie (návratu ochorenia), ale aj generalizácie (metastatického rozsevu ochorenia do celého tela), lebo v čase diagnózy už môže byť ochorenie rozšírené do vzdialenejších častí organizmu.
2. Počet mitóz (delení buniek)
Jeden z ďalších znakov melanómu je počet mitóz (je to fáza delenia jadra bunky, po ktorej nasleduje rozdelenie celej bunky na dve). Meria sa ako počet mitóz na milimeter štvorcový (mm2). Vyšší počet mitóz znamená rýchlejší rast nádoru.
3. Ulcerácia (zvredovatenie)
Predstavuje stratu kožného povrchu. Prítomnosť či neprítomnosť zvredovatenia primárneho melanómu je taktiež popísaná v náleze z patológie. Podľa štúdií je u zvredovatených melanómov vyššie riziko metastatického rozsevu ochorenia a jeho rekurencie.
4. Tumor-infiltrujúce lymfocyty
Ich počet odzrkadľuje stupeň imunitnej reakcie voči nádoru. Ich prítomnosť sa dáva do spojitosti s lepšou prognózou ochorenia.
5. Resekčné okraje
Popisuje, pokiaľ až siahajú bunky melanómu v rámci odobratej vzorky tkaniva. V prípade snahy o kompletné odstránenie tumoru musia byť okraje bez nádorového postihnutia s dostatočným lemom zdravého tkaniva. V opačnom prípade je nutné dodatočné rozšírenie okrajov.
Genómové vyšetrenie
- Pri vzniku nádorových ochorení sa uplatňujú zmeny v génoch nádorových buniek. Tieto zmeny nazývané mutácie umožňujú nádorovým bunkám nekontrolovateľne rásť, deliť sa a šíriť sa po tele. Vďaka pokrokom v molekulárnej biológii dnes dokážeme niektoré mutácie využiť v boji s nádorovým ochorením. U malígneho melanómu sú popisované nasledovné genetické zmeny:
- BRAF mutácia - najčastejšia genetická mutácia nachádzajúca sa až v 50 % prípadov melanómu. Podmieňuje účinnosť liečby tzv. BRAF inhibítormi
- NRAS mutácia - vyskytujú sa približne u 20 % pacientov s melanómom
- NF-1 mutácie - prítomné u 10 - 15 % pacientov s melanómom
- KIT mutácie - vyskytujú sa častejšie pri melanómoch vznikajúcich zo slizničného tkaniva, melanómoch lokalizovaných na rukách a nohách, alebo melanómoch spôsobených chronickým vplyvom slnečného žiarenia (lentigo maligna melanóm).
Lymfatické mapovanie
Prvá uzlina, ktorá filtruje lymfu od ložiska, sa nazýva sentinelová. Lokalizuje sa tzv. lymfatickým mapovaním. Farba a zdraviu neškodiaca rádioaktívna zlúčenina sa vpichnú čo najbližšie k miestu, kde sa nachádzal primárny melanóm a následne sú potom organizmom odvedené do takzvanej sentinelovej lymfatickej uzliny. Pomocou špeciálnych prístrojov sa dokáže sledovať priebeh týchto zlúčenín a následne sa tak lokalizuje konkrétna sentinelová uzlina. Následne sa uzlina, respektíve uzliny vyoperujú a odošlú na biopsiu. Ak v nich nie sú prítomné bunky melanómu, ďalší operačný zákrok na odstránenie uzlín nie je potrebný. V prípade, že bunky melanómu prítomné sú, nazývame ju ako pozitívna sentinelová uzlina. Znamená to, že bude potrebné vyoperovať viaceré regionálne lymfatické uzliny. Lymfatické mapovanie a biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny sa odporúča pri pacientoch s hrúbkou melanómu viac ako 1 mm, alebo ak je prítomné zvredovatenie. Naopak v prípade nezvredovatenia melanómu a jeho hrúbky menšej než 1 mm sa zvyčajne mapovanie a biopsia sentinelovej uzliny neindikujú, z dôvodu takmer nulovej pravdepodobnosti rozsevu ochorenia. Biopsia sentinelovej uzliny stojí za zváženie pri melanóme s hrúbkou medzi 0,8 - 1 mm a znakmi vyššej agresivity – napríklad, ak je prítomné zvredovatenie. Mapovanie sentinelovej lymfatickej uzliny by sa malo vykonať zároveň s odstránením melanómu, lebo operačný zásah môže zmeniť smer lymfatickej drenáže a tým ovplyvniť spoľahlivosť následného mapovania. Po odstránení uzlín sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky ako infekcia, tekutinová kolekcia v okolí pooperačnej rany (seróm), tŕpnutie, alebo dehiscencia, čiže rozvoľnenie rany. Zriedkavejšie sa môže vyskytnúť lymfedém, čiže opuch operovanej oblasti v dôsledku narušenia odtoku lymfy.
Rizikové faktory
Rizikové faktory ochorenia sú rôzne činitele, ktoré môžu zvýšiť riziko rozvoja ochorenia. Niektoré sa nedajú ovplyvniť (vrodené faktory), iným sa možno vyhnúť rôznymi opatreniami.
- Najčastejšie rizikové faktory malígneho melanómu sú:
- Ultrafialové (UV) žiarenie: najčastejším zdrojom UV žiarenia je slnko. Dlhodobé nadmerné slnenie bez použitia ochranných krémov predstavuje dokázaný rizikový faktor.
- Névy tzv. materské znamienka: Sú nezhubné kožné nádorčeky, ktoré v absolútnej väčšine prípadov nespôsobujú žiadne zdravotné problémy. Melanóm môže vzniknúť v mieste névu jeho zvrhnutím v malígne (zhubné) ochorenie. Prejaví sa to zmenou jeho sfarbenia (stmavnutím, alebo naopak jeho vyblednutím), zmenou veľkosti, nepravidelnosťou jeho okrajov. Preto každý meniaci sa névus by mal byť vyšetrený dermatológom.
- Svetlá farba pokožky, blond alebo ryšavé vlasy: svetlá pokožka so svetlými alebo ryšavými vlasmi je významný rizikový faktor rozvoja malígneho melanómu, najmä ak dochádza k opakovaného spáleniu pokožky vplyvom slnečného žiarenia. U černochov sa melanóm vyskytuje 10-krát menej často ako u belochov.
- Prekonanie iných kožných nádorov ako melanóm: okrem melanómu sa na koži môžu vyskytnúť aj iné formy kožných nádorov. Ich výskyt je rizikovým faktorom rozvoja melanómu.
- Oslabenie obranyschopnosti: oslabenie imunitného systému prispieva významnou mierou k rozvoju malígneho melanómu, ale i iných onkologických ochorení.
- Výskyt malígneho melanómu u príbuzných: v prípade výskytu malígneho melanómu u prvostupňových príbuzných (súrodenci, deti, rodičia) je riziko rozvoja melanómu významne vyššie. Až u 10 % pacientov s malígnym melanómom má toto ochorenie aj jeden alebo viac z jeho prvostupňových príbuzných.
Štádiá
Štádium 0
Melanóm in situ. Rakovina lokalizovaná len v najvrchnejších vrstvách kože, prípadne v epidermis. V danom štádiu je veľmi nepravdepodobné, že sa ochorenie rozšíri.
Štádium I
Melanóm je stále dostatočne tenký a lokalizovaný len v epidermis. Prvé štádium delíme na IA a IB v závislosti od hrúbky a prítomnosti zvredovatenia.
Štádium II
Melanóm je hrubší než v štádiu I, presahuje epidermis, zasahuje vrstvy dermis, s vyšším rizikom rozsevu. Druhé štádium sa delí na podskupiny A, B, C - opäť podľa hrúbky a prítomnosti zvredovatenia.
V štádiu I-II sa podľa American Cancer Society (ACS) dožíva 5 rokov od stanovenia diagnózy až 98 % pacientov. Preto je nutná včasná diagnostika a najmä včasné riešenie melanómu.
Štádium III
Melanóm, ktorý vytvoril lokálne metastázy, metastázy do regionálnych lymfatických uzlín, prípadne sa vytvoril ďalší melanóm v oblasti, cez ktorú prechádza lymfa od primárneho melanómu, nazývame aj “satelitné metastázy, mikrosatelitné ochorenie”. Tretie štádium delíme do 4 podskupín A, B, C, D v závislosti od počtu napadnutých lymfatických uzlín, satelitných metastáz a prítomnosti zvredovatenia.
V štádiu III, ktoré je označované ako regionálne alebo lokoregionálne, sa podľa ACS 5 rokov od stanovenia diagnózy dožíva 64 % pacientov.
Štádium IV
Ochorenie rozšírené do vzdialenejších oblastí organizmu - vzdialených uzlín, orgánov, kože. Toto štádium sa ďalej prehodnocuje podľa lokalizácie vzdialených metastáz.
V štádiu IV, ktoré sa označuje ako metastatické, generalizované alebo systémové sa 5 rokov od sta-novenia diagnózy dožíva 23 % pacientov. Tieto údaje však pochádzajú zo zberu dát ACS od 2008 - 2014, preto je možné, že s nástupom novej liečby (cielená liečba a imunoterapia) sa tieto čísla významne zlepšia.
Typy liečby
Operačné odstránenie je základná forma liečby lokalizovaného melanómu a lokoregionálneho melanómu. Pri výskyte metastáz sa môže tiež v niektorých prípadoch indikovať operácia, na druhej strane, v niektorých prípadoch lokoregionálneho ochorenia môže byť melanóm neoperabilný.
Široká excízia
Rozsah operácie je závislý od hrúbky melanómu. Väčšina sa diagnostikuje s hrúbkou menšou než 1 mm a jediná liečba, ktorá je potrebná, je jednodňový chirurgický zákrok bez potreby hospitalizácie. Chirurg odstráni nádor a okolité zdravé tkanivo, aby sa zaistilo odstránenie všetkých rakovinových buniek. V prípade potreby biopsie sentinelovej uzliny sa vzorka odoberie zároveň pri excízii tumoru. V štádiu 0 in situ sa odoberie aspoň 5 mm zdravého tkaniva z okolia melanómu. Vo všeobecnosti závisí množstvo odobratého zdravého tkaniva od hrúbky melanómu. Pri hrúbke 1 mm sa vyberá cca 1cm, pri hrúbke 2 mm, cca 2cm zdravého tkaniva. V závislosti od rozsahu excízie môže byť potrebný kožný štep. Získa sa zo zdravého tkaniva v okolí, aby zakrylo defekt vzniknutý po operácii.
Lymfatické mapovanie a biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny
Mapovanie sentinelovej lymfatickej uzliny by sa malo vykonať zároveň s odstránením melanómu, lebo operačný zásah môže zmeniť smer lymfatickej drenáže a tým ovplyvniť spoľahlivosť následného mapovania.
Kompletné odstránenie lymfatických uzlín
V prípade, že sa potvrdí prítomnosť melanómových buniek v sentinelovej lymfatickej uzline, musí lekár zvážiť odstránenie zvyšných lymfatických uzlín z danej oblasti. Tento proces sa nazýva dokončenie disekcie lymfatických uzlín alebo kompletná disekcia lmyfatických uzlín (z angl. CLND). Počet odstránených lymfatických uzlín závisí od oblasti tela. Po tomto zákroku je doba rekonvalescencie predĺžená a zvýši sa pravdepodobnosť vedľajších účinkov. V oblasti nôh a rúk je vyššie riziko nahromadenia tekutiny tzv. lymfedém. Niektoré štúdie poukázali na fakt, že pacienti po CLND žijú rovnako dlho ako pacienti s nálezom pozitívnej sentinelovej uzliny, ktorí sa rozhodli si uzliny ponechať a podstupujú priebežne kontrolné vyšetrenia na kontrolu rekurencie ochorenia. Z tohto dôvodu niektorí pacienti odmietnu CLND. Je vhodné prediskutovať benefity a riziká CLND s vlastným ošetrujúcim lekárom.
Adjuvantná liečba
Adjuvantná liečba je vo všeobecnosti následná preventívna terapia po lokálnej liečbe onkologického ochorenia. Jej účel je zvýšiť dĺžku prežívania a/alebo čo najviac oddialiť návrat ochorenia. Podáva sa pri III. štádiu melanómu.
Adjuvantná rádioterapia
V určitých prípadoch sa aplikuje rádioterapia, aby sa predišlo rekurencii ochorenia, avšak štúdie ukazujú, že napriek zníženiu šance návratu ochorenia v ožiarenej oblasti, sa dĺžka života nezvýši.
Adjuvantná imunoterapia
Taktiež nazývaná biologickou liečbou, funguje na báze podpory a podnecovania imunitného systému organizmu pri boji s rakovinou. Využíva látky tvorené v tele alebo v laboratóriu, aby zlepšila či obnovila funkcie imunitného systému. Rôzne typy imunoterapie môžu spôsobovať rôzne vedľajšie účinky. Tento typ liečby na Slovensku nie je zatiaľ kategorizovaný ako adjuvantná liečba, čiže nie je štandardne uhrádzaný zdravotnou poisťovňou (zatiaľ je kategorizovaný iba ako liečba pokročilého ochorenia).
Adjuvantná liečba interferónom
Liečba interferónom preukázala v niektorých štúdiách benefit v zmysle oddialenia návratu ochorenia a u niektorých pacientov dokázala predĺžiť prežívanie. Na druhej strane, podávanie tohto lieku je zaťažené významnými nežiaducimi účinkami. Preto je jeho použitie ako adjuvantnej liečby pri malígnom melanóme potrebné vždy zvážiť. Dnes je tento druh imunoterapie využívaný len veľmi zriedka.
Inoperabilné ochorenia
V prípade, že chirurg nedokáže vzhľadom na veľkosť ochorenia alebo rozsev ochorenia do vzdialených orgánov melanóm odstrániť, je ochorenie považované za „neresekabilné“ alebo „generalizované“ (v prípade výskytu druhotných vzdialených ložísk - tzv. metastáz). Napriek pokročilosti ochorenia je takéto ochorenie liečiteľné a v niektorých prípadoch aj vyliečiteľné vďaka pokrokom v tzv. cielenej liečbe a imunoterapii. Použitím týchto nových liekov je možné navodiť zmenšenie melanómu niekedy až u 70 % pacientov a predlžuje sa aj prežívanie pacientov.
Všeobecne sa lieky používané v liečbe pokročilého malígneho melanómu môžu zaradiť do troch skupín:
Imunoterapia
- Imunoterapia podporuje a podnecuje imunitný systém organizmu pri boji s rakovinou. V posledných rokoch nastali výrazné pokroky v rámci liečby IV. štádia imunoterapiou. Súčasné možnosti zahŕňajú:
- Anti-CTLA4 protilátky. U 12-15 % pacientov nastalo zmenšenie melanómu. Niektorí pacienti môžu benefitovať užívaním ipilimumabu (anti-CTLA4 protilátka) počas niekoľkých rokov. Úplné vymiznutie melanómu sa zistilo v prípade niektorých pacientov a zdá sa, že je to u nich permanentné. Tento liek však nie je na Slovensku kategorizovaný.
- Anti-PD-1 protilátky. Dnes sú používané dva druhy monoklonálnych protilátok, ktoré blokujú proteín PD-1. Pri oboch sa pozorovalo zmenšenie melanómu v 25 - 45% prípadov v závislosti od toho, kedy sa im liečba podá. Z tohto dôvodu sa tieto protilátky odporúčajú pacientom s metastatickým melanómom ako prvá možnosť liečby. Na Slovensku je kategorizované liečivo s názvom pembrolizumab.
Nežiaduce účinky imunoterapie
Podporovaním imunity môže dôjsť k prílišnej aktivácii imunitného systému, ktorý potom môže poškodzovať vlastné orgány pacienta. Spektrum nežiaducich účinkov je veľmi široké a pacientom je spravidla vydávaná Karta pacientov liečených imunoterapiou. Na nej sú zaznamenané najčastejšie a najnebezpečnejšie nežiaduce účinky imunoterapiou.
- U anti-PD1 protilátok najčastejšie býva postihnutá:
- koža: vyrážka, svrbenie, odfarbenie kože,
- endokrinné žľazy: porucha štítnej žľazy v zmysle v hyperaktivity štítnej žľazy, alebo naopak jej zníženej funkcie, porucha funkcie nadobličiek, zväčšenie podmozgovej žľazy a útlak očných nervov,
- tráviaci trakt: zápal čreva s následnou hnačkou, zápal podžalúdkovej žľazy, poškodenie pečene zápalom),
- dýchací systém: nebakteriálny zápal pľúc so vznikom pľúcnych infiltrátov,
- močový systém: zhoršenie obličkových funkcií, zápal obliček, obličkové zlyhanie.
Nežiaduce účinky sa vyskytujú približne u 27 % pacientov. Závažné nežiaduce účinky sa vyskytujú približne u 6 % pacientov.
Cielená terapia
Cielená liečba je zameraná na konkrétne gény a proteíny rakoviny, alebo na prostredie prospievajúce rakovinovému rastu a prežívaniu rakovinových buniek. Blokuje rast a rozsev rakovinových buniek a zároveň má menší vplyv na zničenie zdravých buniek. Pacientovi sa podá liečba podľa genetických abnormalít, alebo mutácií génov melanómu.
V súčasnosti sú možnosti cielenej terapie melanómu nasledovné:
BRAF inhibítory
Zistenie, že približne 50 % melanómov majú zmutovaný, alebo aktívny gén BRAF, prinieslo nový dôležitý smer v rámci terapie melanómu. Tieto lieky sa užívajú vo forme tabletiek a dávajú sa konkrétne v prípadoch mutácie V600E or V600K v géne BRAF. Pacientom bez danej mutácie by sa lieky podávať nemali, lebo by to bolo pre nich neúčinné a potenciálne škodlivé. V klinických štúdiách sa podarilo dosiahnuť u väčšiny pacientov s mutáciou BRAF zmenšenie rozmerov tumoru.
MEK inhibítory
Vhodné pre pacientov s mutáciou V600E alebo V600K BRAF génu s inoperabilným metastatickým melanómom. Užíva sa vo forme tabletiek a špecificky účinkuje na proteín MEK, ktorý má vplyv na rast a prežívanie rakoviny. Povolenie na sprístupnenie liečby je na podklade štúdie, ktorá ukázala, že pacienti v štádiách IIIC a IV užívajúci danú liečbu, žili dlhšie bez zhoršenia rakoviny, než tí, ktorí podstupovali chemoterapiu. Medzi nežiaduce účinky patria kožné prejavy: výsev vzhľadu akné, zápal nechtov, svrbenie, suchá koža, hnačka.
Kombinácia BRAF and MEK inhibítorov
Dve klinické štúdie dokázali, že kombinácia BRAF a MEK inhibítorov oveľa lepšie ovplyvňuje redukciu rozmerov a rastu tumoru a predlžuje život viac, než každý samostatne.
Najčastejšie nežiaduce účinky BRAF a MEK inhibítorov sú horúčka, zimnica, únava, vyrážky, nevoľnosť, hnačka, vracanie, bolesť brucha, opuchy rúk a nôh, kašeľ, bolesť hlavy, nočné potenie, zníženie apetítu, zápcha, bolesť svalstva. Najzávažnejším nežiaducim účinkom však je rozvoj iných kožných tumorov, ako je napríklad spinocelulárny alebo bazocelulárny karcinóm kože. Tieto ochorenia sú však dobre liečiteľné a majú dobrú prognózu.
Kombinácia BRAF a MEK inhibítora znižuje niektoré vedľajšie účinky vyskytujúce sa pri užívaní len jedného typu inhibítora ako napríklad vyrážky, či zníženie výskytu sekundárnych typov rakoviny kože.
Chemoterapia
Použitie liekov, ktoré zabíjajú rakovinové bunky, zvyčajne zabránenia ich deleniu a rastu. Je dokázané, že dakarbazín (DTIC) a temozolomid zmenšia melanóm u 12-15 % pacientov. Napriek tomu nie je dokázané, že po danej liečbe majú pacienti dlhšie prežívanie.
Liečba mozgových metastáz
Prítomnosť metastáz v mozgu predstavuje zlú prognózu. Menej než 50 % pacientov s potvrdenými metastázami v mozgu prežije dlhšie než 6 mesiacov. Našťastie sa to mení a už existujú aj klinické štúdie pre ľudí s metastázami melanómu do mozgu.
Momentálne sú pre pacientov s metastázami do mozgu dostupné nasledovné liečby:
Neurochirurgický zákrok
Ide o operačný zákrok, pri ktorom špecializovaný chirurg (neurochirurg) odstraňuje mozgové metastázy z mozgu pacienta. Zákrok sa nezaobíde bez otvoreného prístupu do mozgu.
Rádioterapia
Vysoko-dávková rádioterapia s použitím stereotaktických technológií sa používa, ak je v mozgu prítomných zopár metastáz. Najviac údajov z klinických štúdií je v prípade výskytu 1-3 mozgových metastáz. Táto metóda je vysoko efektívna pri zmenšení alebo zničení týchto metastáz. Napriek tomu sa však nezabráni formácii ďalších nádorov. Mozog ako celok môže byť liečený ožarovaním celého mozgu (tzv. WBRT). Pri ožarovaní celého mozgu sa aplikujú nižšie dávky žiarenia, preto zvyčajne tento typ liečby nezmenší rozmer nádorov. Po operačnom zákroku možno aplikovať WBRT ako adjuvantnú liečbu. Tento postup sa však, podľa štúdii, neodzrkadlil na miere prežívania pacientov. Na druhej strane, u značnej časti pacientov má WBRT za následok tzv. neurokognitívny deficit, prejavujúci sa napríklad poruchami pamäti a sústredenia, podráždenosťou a podobne.
BRAF inhibítory
Melanóm s BRAF mutáciou sa môže liečiť pomocou BRAF inhibítorov. Tieto lieky vedia dobre prestúpiť z krvi do mozgového tkaniva. Klinické testy ukázali, že melanómové nádory v mozgu sa po liečbe scvrkli o 40-50 %.
Remisia a rekurencia
Remisia nastáva, ak sa nádorové ochorenie vplyvom liečby potlačí, resp. zníži sa jeho aktivita. Remisia je čiastočná (parciálna) alebo kompletná (úplná). Parciálna remisia znamená čiastočné zmenšenie veľkosti ochorenia, kompletná remisia znamená úplné vymiznutie ochorenia z tela pacienta. Remisia môže byť dočasná, alebo trvalá. Je dôležité, aby boli pacienti informovaní o všetkých možnostiach, aby boli pripravení v prípade, že sa rakovina vráti. Pacienti s nádorovým ochorením podliehajú po ukončení liečby pravidelným kontrolám, na ktoré si ich predvoláva ošetrujúci onkológ (tzv. dispenzárna starostlivosť, „follow-up“). Ich cieľom je včas zachytiť rekurenciu (relaps), resp. progresiu ochorenia.
Progresia znamená zväčšenie masy nádorového ochorenie, resp. zvýšenie jeho aktivity.
Malígne ochorenie, ktoré sa opäť vyskytne po vyliečení, sa nazýva rekurentné. Rekurencia je teda určitou formou progresie ochorenia. Rekurentné ochorenie sa môže objaviť na pôvodnom mieste (lokálna rekurencia), v jeho blízkosti (regionálna rekurencia), alebo vo vzdialenejšej oblasti organizmu (vzdialená rekurencia). Vtedy je potrebné opakovať vyšetrenia, aby sa zistilo čo najviac informácii o ochorení. Následne sa zvažujú možnosti ďalšej liečby - operácia, chemoterapia, imunoterapia, cielená terapia, rádioterapia v poradí podľa potreby. V prípade rekurentnej rakoviny existuje možnosť podstúpiť experimentálnu terapiu skúmajúcu nové liečebné postupy. V takom prípade odporúčame informovať sa u ošetrujúceho onkológa o možnosti zaradenia do klinickej štúdie.
Štatistky
Výskyt melanómu sa v jednotlivých krajinách líši. V krajinách južnej Európy je pomerne nízky (3-5 nových prípadov na 100 000 obyvateľov za rok), v severných krajinách Európy je vyšší (12 - 25 nových prípadov na 100 000 obyvateľov za rok). Na Slovensku bolo v roku 2011 dokumentovaných 9,2 nových prípadov malígneho melanómu na 100 000 obyvateľov u mužov a 7,8 nových prípadov na 100 000 obyvateľov u žien.