Operačné odstránenie je základná forma liečby lokalizovaného melanómu a lokoregionálneho melanómu. Pri výskyte metastáz sa môže tiež v niektorých prípadoch indikovať operácia, na druhej strane, v niektorých prípadoch lokoregionálneho ochorenia môže byť melanóm neoperabilný.

Široká excízia

Rozsah operácie je závislý od hrúbky melanómu. Väčšina sa diagnostikuje s hrúbkou menšou než 1 mm a jediná liečba, ktorá je potrebná, je jednodňový chirurgický zákrok bez potreby hospitalizácie. Chirurg odstráni nádor a okolité zdravé tkanivo, aby sa zaistilo odstránenie všetkých rakovinových buniek. V prípade potreby biopsie sentinelovej uzliny sa vzorka odoberie zároveň pri excízii tumoru. V štádiu 0 in situ sa odoberie aspoň 5 mm zdravého tkaniva z okolia melanómu. Vo všeobecnosti závisí množstvo odobratého zdravého tkaniva od hrúbky melanómu. Pri hrúbke 1 mm sa vyberá cca 1cm, pri hrúbke 2 mm, cca 2cm zdravého tkaniva. V závislosti od rozsahu excízie môže byť potrebný kožný štep. Získa sa zo zdravého tkaniva v okolí, aby zakrylo defekt vzniknutý po operácii.

Lymfatické mapovanie a biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny

Mapovanie sentinelovej lymfatickej uzliny by sa malo vykonať zároveň s odstránením melanómu, lebo operačný zásah môže zmeniť smer lymfatickej drenáže a tým ovplyvniť spoľahlivosť následného mapovania.

Kompletné odstránenie lymfatických uzlín

V prípade, že sa potvrdí prítomnosť melanómových buniek v sentinelovej lymfatickej uzline, musí lekár zvážiť odstránenie zvyšných lymfatických uzlín z danej oblasti. Tento proces sa nazýva dokončenie disekcie lymfatických uzlín alebo kompletná disekcia lmyfatických uzlín (z angl. CLND). Počet odstránených lymfatických uzlín závisí od oblasti tela. Po tomto zákroku je doba rekonvalescencie predĺžená a zvýši sa pravdepodobnosť vedľajších účinkov. V oblasti nôh a rúk je vyššie riziko nahromadenia tekutiny tzv. lymfedém. Niektoré štúdie poukázali na fakt, že pacienti po CLND žijú rovnako dlho ako pacienti s nálezom pozitívnej sentinelovej uzliny, ktorí sa rozhodli si uzliny ponechať a podstupujú priebežne kontrolné vyšetrenia na kontrolu rekurencie ochorenia. Z tohto dôvodu niektorí pacienti odmietnu CLND. Je vhodné prediskutovať benefity a riziká CLND s vlastným ošetrujúcim lekárom.

Adjuvantná liečba

Adjuvantná liečba je vo všeobecnosti následná preventívna terapia po lokálnej liečbe onkologického ochorenia. Jej účel je zvýšiť dĺžku prežívania a/alebo čo najviac oddialiť návrat ochorenia. Podáva sa pri III. štádiu melanómu.

Adjuvantná rádioterapia

V určitých prípadoch sa aplikuje rádioterapia, aby sa predišlo rekurencii ochorenia, avšak štúdie ukazujú, že napriek zníženiu šance návratu ochorenia v ožiarenej oblasti, sa dĺžka života nezvýši.

Adjuvantná imunoterapia

Taktiež nazývaná biologickou liečbou, funguje na báze podpory a podnecovania imunitného systému organizmu pri boji s rakovinou. Využíva látky tvorené v tele alebo v laboratóriu, aby zlepšila či obnovila funkcie imunitného systému. Rôzne typy imunoterapie môžu spôsobovať rôzne vedľajšie účinky. Tento typ liečby na Slovensku nie je zatiaľ kategorizovaný ako adjuvantná liečba, čiže nie je štandardne uhrádzaný zdravotnou poisťovňou (zatiaľ je kategorizovaný iba ako liečba pokročilého ochorenia).

Adjuvantná liečba interferónom

Liečba interferónom preukázala v niektorých štúdiách benefit v zmysle oddialenia návratu ochorenia a u niektorých pacientov dokázala predĺžiť prežívanie. Na druhej strane, podávanie tohto lieku je zaťažené významnými nežiaducimi účinkami. Preto je jeho použitie ako adjuvantnej liečby pri malígnom melanóme potrebné vždy zvážiť. Dnes je tento druh imunoterapie využívaný len veľmi zriedka.

Inoperabilné ochorenia

V prípade, že chirurg nedokáže vzhľadom na veľkosť ochorenia alebo rozsev ochorenia do vzdialených orgánov melanóm odstrániť, je ochorenie považované za „neresekabilné“ alebo „generalizované“ (v prípade výskytu druhotných vzdialených ložísk - tzv. metastáz). Napriek pokročilosti ochorenia je takéto ochorenie liečiteľné a v niektorých prípadoch aj vyliečiteľné vďaka pokrokom v tzv. cielenej liečbe a imunoterapii. Použitím týchto nových liekov je možné navodiť zmenšenie melanómu niekedy až u 70 % pacientov a predlžuje sa aj prežívanie pacientov.

Všeobecne sa lieky používané v liečbe pokročilého malígneho melanómu môžu zaradiť do troch skupín:

Imunoterapia
    Imunoterapia podporuje a podnecuje imunitný systém organizmu pri boji s rakovinou. V posledných rokoch nastali výrazné pokroky v rámci liečby IV. štádia imunoterapiou. Súčasné možnosti zahŕňajú:
  • Anti-CTLA4 protilátky. U 12-15 % pacientov nastalo zmenšenie melanómu. Niektorí pacienti môžu benefitovať užívaním ipilimumabu (anti-CTLA4 protilátka) počas niekoľkých rokov. Úplné vymiznutie melanómu sa zistilo v prípade niektorých pacientov a zdá sa, že je to u nich permanentné. Tento liek však nie je na Slovensku kategorizovaný.
  • Anti-PD-1 protilátky. Dnes sú používané dva druhy monoklonálnych protilátok, ktoré blokujú proteín PD-1. Pri oboch sa pozorovalo zmenšenie melanómu v 25 - 45% prípadov v závislosti od toho, kedy sa im liečba podá. Z tohto dôvodu sa tieto protilátky odporúčajú pacientom s metastatickým melanómom ako prvá možnosť liečby. Na Slovensku je kategorizované liečivo s názvom pembrolizumab.

Nežiaduce účinky imunoterapie

Podporovaním imunity môže dôjsť k prílišnej aktivácii imunitného systému, ktorý potom môže poškodzovať vlastné orgány pacienta. Spektrum nežiaducich účinkov je veľmi široké a pacientom je spravidla vydávaná Karta pacientov liečených imunoterapiou. Na nej sú zaznamenané najčastejšie a najnebezpečnejšie nežiaduce účinky imunoterapiou.

    U anti-PD1 protilátok najčastejšie býva postihnutá:
  • koža: vyrážka, svrbenie, odfarbenie kože,
  • endokrinné žľazy: porucha štítnej žľazy v zmysle v hyperaktivity štítnej žľazy, alebo naopak jej zníženej funkcie, porucha funkcie nadobličiek, zväčšenie podmozgovej žľazy a útlak očných nervov,
  • tráviaci trakt: zápal čreva s následnou hnačkou, zápal podžalúdkovej žľazy, poškodenie pečene zápalom),
  • dýchací systém: nebakteriálny zápal pľúc so vznikom pľúcnych infiltrátov,
  • močový systém: zhoršenie obličkových funkcií, zápal obliček, obličkové zlyhanie.

Nežiaduce účinky sa vyskytujú približne u 27 % pacientov. Závažné nežiaduce účinky sa vyskytujú približne u 6 % pacientov.

Cielená terapia

Cielená liečba je zameraná na konkrétne gény a proteíny rakoviny, alebo na prostredie prospievajúce rakovinovému rastu a prežívaniu rakovinových buniek. Blokuje rast a rozsev rakovinových buniek a zároveň má menší vplyv na zničenie zdravých buniek. Pacientovi sa podá liečba podľa genetických abnormalít, alebo mutácií génov melanómu.

V súčasnosti sú možnosti cielenej terapie melanómu nasledovné:

BRAF inhibítory

Zistenie, že približne 50 % melanómov majú zmutovaný, alebo aktívny gén BRAF, prinieslo nový dôležitý smer v rámci terapie melanómu. Tieto lieky sa užívajú vo forme tabletiek a dávajú sa konkrétne v prípadoch mutácie V600E or V600K v géne BRAF. Pacientom bez danej mutácie by sa lieky podávať nemali, lebo by to bolo pre nich neúčinné a potenciálne škodlivé. V klinických štúdiách sa podarilo dosiahnuť u väčšiny pacientov s mutáciou BRAF zmenšenie rozmerov tumoru.

MEK inhibítory

Vhodné pre pacientov s mutáciou V600E alebo V600K BRAF génu s inoperabilným metastatickým melanómom. Užíva sa vo forme tabletiek a špecificky účinkuje na proteín MEK, ktorý má vplyv na rast a prežívanie rakoviny. Povolenie na sprístupnenie liečby je na podklade štúdie, ktorá ukázala, že pacienti v štádiách IIIC a IV užívajúci danú liečbu, žili dlhšie bez zhoršenia rakoviny, než tí, ktorí podstupovali chemoterapiu. Medzi nežiaduce účinky patria kožné prejavy: výsev vzhľadu akné, zápal nechtov, svrbenie, suchá koža, hnačka.

Kombinácia BRAF and MEK inhibítorov

Dve klinické štúdie dokázali, že kombinácia BRAF a MEK inhibítorov oveľa lepšie ovplyvňuje redukciu rozmerov a rastu tumoru a predlžuje život viac, než každý samostatne.

Najčastejšie nežiaduce účinky BRAF a MEK inhibítorov sú horúčka, zimnica, únava, vyrážky, nevoľnosť, hnačka, vracanie, bolesť brucha, opuchy rúk a nôh, kašeľ, bolesť hlavy, nočné potenie, zníženie apetítu, zápcha, bolesť svalstva. Najzávažnejším nežiaducim účinkom však je rozvoj iných kožných tumorov, ako je napríklad spinocelulárny alebo bazocelulárny karcinóm kože. Tieto ochorenia sú však dobre liečiteľné a majú dobrú prognózu.

Kombinácia BRAF a MEK inhibítora znižuje niektoré vedľajšie účinky vyskytujúce sa pri užívaní len jedného typu inhibítora ako napríklad vyrážky, či zníženie výskytu sekundárnych typov rakoviny kože.

Chemoterapia

Použitie liekov, ktoré zabíjajú rakovinové bunky, zvyčajne zabránenia ich deleniu a rastu. Je dokázané, že dakarbazín (DTIC) a temozolomid zmenšia melanóm u 12-15 % pacientov. Napriek tomu nie je dokázané, že po danej liečbe majú pacienti dlhšie prežívanie.

Liečba mozgových metastáz

Prítomnosť metastáz v mozgu predstavuje zlú prognózu. Menej než 50 % pacientov s potvrdenými metastázami v mozgu prežije dlhšie než 6 mesiacov. Našťastie sa to mení a už existujú aj klinické štúdie pre ľudí s metastázami melanómu do mozgu.

Momentálne sú pre pacientov s metastázami do mozgu dostupné nasledovné liečby:

Neurochirurgický zákrok

Ide o operačný zákrok, pri ktorom špecializovaný chirurg (neurochirurg) odstraňuje mozgové metastázy z mozgu pacienta. Zákrok sa nezaobíde bez otvoreného prístupu do mozgu.

Rádioterapia

Vysoko-dávková rádioterapia s použitím stereotaktických technológií sa používa, ak je v mozgu prítomných zopár metastáz. Najviac údajov z klinických štúdií je v prípade výskytu 1-3 mozgových metastáz. Táto metóda je vysoko efektívna pri zmenšení alebo zničení týchto metastáz. Napriek tomu sa však nezabráni formácii ďalších nádorov. Mozog ako celok môže byť liečený ožarovaním celého mozgu (tzv. WBRT). Pri ožarovaní celého mozgu sa aplikujú nižšie dávky žiarenia, preto zvyčajne tento typ liečby nezmenší rozmer nádorov. Po operačnom zákroku možno aplikovať WBRT ako adjuvantnú liečbu. Tento postup sa však, podľa štúdii, neodzrkadlil na miere prežívania pacientov. Na druhej strane, u značnej časti pacientov má WBRT za následok tzv. neurokognitívny deficit, prejavujúci sa napríklad poruchami pamäti a sústredenia, podráždenosťou a podobne.

BRAF inhibítory

Melanóm s BRAF mutáciou sa môže liečiť pomocou BRAF inhibítorov. Tieto lieky vedia dobre prestúpiť z krvi do mozgového tkaniva. Klinické testy ukázali, že melanómové nádory v mozgu sa po liečbe scvrkli o 40-50 %.