Mnohopočetný myelóm

Symptómy a príznaky

• anémia - znížená hladina červených krviniek, čo sa prejavuje zvýšenou únavou, slabosťou, bledosťou, nevýkonnosťou, dušnosťou a búšením srdca
• zvýšený sklon ku krvácaniu - v dôsledku zníženej hladiny krvných doštičiek
• znížená schopnosť v boji proti infekciám - časté infekcie sú spôsobené nedostatkom bielych krviniek a tvorbou nefunkčných protilátok
• príznaky spojené s postihnutím kostí - bolesť v oblasti kostného ložiska (často je postihnutá chrbtica alebo rebrá, ale postihnuté môžu byť akékoľvek kosti), patologické zlomeniny kostí, osteoporóza (rednutie kostí), hyperkalcémia (zvýšená hladina vápnika v krvi) vzniká narušením kostnej štruktúry rastom nádoru a spôsobuje únavu, zápchu a poškodenie obličiek
• poškodenie funkcie obličiek - čo sa môže prejaviť opuchom nôh, poruchou tvorby moču a hromadením sa odpadových látok v organizme
• úbytok hmotnosti
• zvýšená hustota krvi – v dôsledku zvýšenej celkovej bielkoviny pri narastajúcom paraproteíne, čo môže u pacienta viesť k bolestiam hlavy, vracaniu, dvojitému alebo rozmazanému videniu, krvácaniu z nosa
• polyneuropatia - je ochorenie postihujúce periférny nervový systém, prejavuje sa mravenčením alebo tŕpnutím na končatinách, bolestivosťou alebo poruchami citlivosti a vnímania teploty

Rizikové faktory

Príčiny vzniku tohto ochorenia stále nepoznáme. Myelóm vzniká v prípade objavenia sa genetickej zmeny v DNA plazmatických buniek. To, prečo však tieto genetické zmeny vznikajú, nie je presne známe. Medzi rizikové faktory patria:

• Vek. Priemerný vek pri diagnostikovaní ochorenia je 70 rokov, pričom incidencia sa zvyšuje okolo 60. roku života. U ľudí pod 40 rokov sú to iba 2 % zo všetkých prípadov.
• Ionizačné žiarenie a karcinogénne chemikálie. Pacienti, ktorí boli vystavení žiareniu alebo chemikáliám napr. benzénu, azbestu alebo pesticídom, majú vyššie riziko vzniku myelómu. Ďalej sú to ľudia pracujúci pri výrobe dreva, papiera alebo gumy. Zvýšený výskyt je aj u hasičov alebo ľudí vystavených herbicídom.
• Solitárny plazmocytóm. U pacientov s týmto nádorom je vyššie riziko vývoja do mnohopočetného myelómu.
• Pacienti s MGUS a SMM.
• Pohlavie. Myelóm je o niečo častejší u mužov ako u žien.

Diagnóza

Štádia

Najčastejšie používaným systémom na stanovenie štádia je ISS (International Staging System):

• • Štádium I: hladina β2-M je < 3,5 mg/l a albumínu 3,5 g/dl alebo vyššia
  • Štádium II: akékoľvek z týchto kritérií: hladina β2-M 3,5 - 5,5 mg/l a albumínu < 3,5 g/dl
  • Štádium III: β2-M >5,5 mg/l

Tento systém bol nedávno revidovaný, aby zahŕňal aj hladinu LDH a vysokorizikové genetické abnormality v nádorových bunkách. Volá sa R-ISS a používa sa na stanovenie prognózy ochorenia.

Monoklonálna gamapatia nejasného významu (MGUS)

Je stav, keď má pacient v krvi alebo v moči prítomné nízke hladiny M-proteínu, ale zároveň nemá žiadne ďalšie príznaky myelómu (kostné lézie, nadmerné množstvo plazmocytov v kostnej dreni a nízke hladiny krvných buniek). Pacienti majú zvýšené riziko vzniku mnohopočetného myelómu a zriedkavo aj iných hematologických ochorení (napr. chronickej lymfocytovej leukémie alebo lymfómu). Preto musia byť pacienti s MGUS pravidelne kontrolovaní. Ak sú hodnoty M-proteínu nízke a pacient nemá príznaky ochorenia, nie je potrebná žiadna liečba.

Asymptomatický (tlejúci) mnohopočetný myelóm (SMM)

Je pokročilejšie štádium ako MGUS. Pacienti majú vyššie hladiny M-proteínu a aj viac plazmocytov v kostnej dreni. Ale ešte stále nie sú prítomné príznaky mnohopočetného myelómu (napr. anémia, kostné lézie, poškodenie funkcie obličiek). Pri príznakoch osteoporózy, alebo jej predstupňa - osteopénie, môžu byť predpísané bisfosfonáty (pozri nižšie). Riziko prechodu do myelómu je vyššie ako u MGUS, a preto by mali byť pacienti častejšie sledovaní. V prípade zhoršenia výsledkov vyšetrení alebo objavenia sa príznakov ochorenia sa začína liečba ako u pacientov s mnohopočetným myelómom.

Typy liečby

Liečba mnohopočetného myelómu závisí od prítomnosti príznakov, štádia ochorenia, celkového zdravotného stavu a veku pacienta. Cieľom liečby je eliminovať myelómové bunky v kostnej dreni, dostať rast nádoru pod kontrolu, ďalej kontrola bolesti ako aj odstránenie príznakov choroby a zabezpečenie čo najvyššej kvality života pacienta. Hoci je myelóm nevyliečiteľné ochorenie, u veľkej časti pacientov môže byť dlhodobo a úspešne liečiteľné po dobu mnohých rokov. V raných štádiách (MGUS, SMM), kedy je ochorenie bez príznakov, sú pacienti pravidelne kontrolovaní. Hovoríme o aktívnom sledovaní. Ak dôjde k progresii choroby alebo sa výsledky vyšetrení zhoršia, pristupuje sa k liečbe.

Pred začatím liečby je potrebné sa rozhodnúť, či je pacient vhodným kandidátom na transplantáciu kmeňových buniek a zaradiť ho do jednej z troch rizikových skupín - vysoké, stredné alebo nízke riziko. Podľa toho sa zvolí optimálna liečba.

Liečbu mnohopočetného myelómu môžeme rozdeliť na 2 druhy:

• Liečbu protinádorovú – znižujúcu počet myelómových buniek v kostnej dreni
• Liečbu podpornú – zameranú na potlačenie alebo zníženie intenzity príznakov – liečba infekcií, anémie, liečba bolesti a zlomenín kostí, posilnenie štruktúry kostí tzv. osteoprotektívna liečba

Protinádorová liečba

Cieľom tejto liečby je zmenšiť počet myelómových buniek v celom tele a tým odstrániť príznaky ochorenia. S klesajúcim množstvom myelómových buniek sa znižuje odbúravanie kosti, a tým sa zmierňuje bolesť. Obnovuje sa novotvorba kosti. S poklesom myelómových buniek sa zlepšuje krvotvorba v kostnej dreni a schopnosť organizmu chrániť sa pred infekciou.

Súčasťou protinádorovej liečby je najčastejšie dvoj- alebo trojkombinácia liekov pozostávajúca z kortikoidu, cytostatika (alkeran, cyklofosfamid) a nového lieku (bortezomib, lenalidomid). Pacienti vo veku do 65 rokov alebo do 70 rokov v prípade dobrého výkonnostného stavu a pri absencii iných závažných ochorení podstupujú po tejto úvodnej liečbe autológnu transplantáciu kmeňových krvotvorných buniek.

Liečebný plán pozostáva z troch fáz:

• indukčná terapia - čo najrýchlejšie získanie kontroly nad nádorovým množením a pomoc pri zmierňovaní príznakov,
• konsolidácia - zastabilizovanie choroby pomocou systémovej terapie a/alebo transplantácie kmeňových buniek,
• udržiavacia liečba - liečba počas dlhšieho obdobia, na zabránenie recidívy ochorenia.

Podporná liečba

Lieky používané v rámci protinádorovej liečby:

• chemoterapia – klasické cytostatiká, ktoré okrem nádorových buniek, ničia aj zdravé, rýchlo deliace sa bunky
• kortikoidy – hormonálna liečba, ktorá viacerými mechanizmami zastavuje rast myelómových buniek
• inhibítory proteazómu – sú lieky, ktoré blokujú proteazómy. Výsledkom je, že nádorové bunky sa prestávajú deliť, netvoria sa chemické látky, ktoré povzbudzujú rast nádorových buniek a zároveň nádorové bunky hynú.
• imunomodulačné lieky – zastavujú rast myelómových buniek cez bunky imunitného systému.
• imunoterapia - nazýva sa biologická liečba a má za cieľ zvýšiť účinnosť imunitného systému v obrane proti nádorovým bunkám. V prípade myelómu sa používajú monoklonálne protilátky - protilátky vyrobené v laboratóriu, ktoré sú namierené proti povrchovým štruktúram nádorových buniek. Zároveň prebieha intenzívny výskum s geneticky upravenými (vycvičenými) bielymi krvinkami, ktoré sú schopné zabíjať nádorové bunky. Táto liečba je však zatiaľ ešte v štádiu výskumu.

Transkplantácia kmeňových buniek

Je postup, pri ktorom sa pacientovi veľmi silnou chemoterapiou vyničí nádorovo zmenená kostná dreň a je nahradená zdravými kmeňovými krvotvornými bunkami. Tie sa bežne nachádzajú nielen v kostnej dreni, ale aj v krvnom obehu po predchádzajúcej stimulácii rastovými faktormi. V súčasnosti sa používa názov transplantácia kmeňových buniek (starší názov transplantácia kostnej drene), lebo transplantované bunky sú kmeňové bunky z krvného obehu. Podľa zdroja kmeňových buniek sa transplantácia delí na alogénnu (pacient dostane bunky od iného darcu) alebo autológnu (pacient dostane vlastné kmeňové bunky), ktorá sa používa práve u pacientov s myelómom. Nižšie riziko komplikácií má autológna transplantácia, pri ktorej sa odoberú zdravé kmeňové bunky pacienta. Následne po podaní vysokých dávok chemoterapie, imunoterapie a/alebo rádioterapie, ktoré majú za cieľ zničiť nádorové bunky v kostnej dreni, sa kmeňové bunky vrátia späť pacientovi.

Prevencia kostných komplikácií

Táto liečba pomáha posilniť kostné tkanivo, znižuje riziko vzniku patologických zlomenín a zmierňuje bolesť. Sú dostupné dva typy liekov pri terapii myelómu:

Bisfosfonáty - kyselina zoledrónová a pamidronát sú štandardne používané lieky. Podávajú sa vnútrožilovo každé 3 až 4 týždne. Blokujú aktivitu osteoklastov, buniek podieľajúcich sa na odstraňovaní kostného tkaniva.

Denosumab - je protilátka, ktorá sa naviaže na tzv. RANK ligand a znemožní tým aktiváciu osteoklastov.

Vedľajšie účinky bisfosfonátov sú príznaky podobné chrípke, bolesť kĺbov a svalov a obličkové komplikácie, preto sa vykonávajú pred ich podávaním testy na zhodnotenie funkcií obličiek. Vedľajšie účinky denosumabu sú hnačka, nevoľnosť, anémia a bolesť chrbtice. Osteonekróza čeľuste je menej častým, ale závažným vedľajším účinkom liečby. Pacient by mal preto podstúpiť dôkladné dentálne vyšetrenie a každý problém so zubami alebo ďasnami hlásiť svojmu lekárovi.

Vedľajšie účinky liečby

Hlavným cieľom liečby nádorového ochorenia je spomalenie až zastavenie rastu nádoru a jeho odstránenie. Liečba však spôsobuje množstvo vedľajších nežiaducich účinkov, a preto je dôležitou súčasťou starostlivosti o pacienta aj ich zmiernenie alebo odstránenie. Jednotlivé skupiny liekov majú svoje špecifické nežiaduce účinky:

• Chemoterapia: nevoľnosť, hnačky, strata vlasov, únava, bolesti v ústach, infekcie
• Kortikoidy: nespavosť, bolesti žalúdka, zvýšený cukor, zvýšená chuť do jedenia, infekcie, zmeny nálady, tras, svalová slabosť
• Inhibítory proteazómu: periférna polyneuropatia, nevoľnosť, zápcha, nechutenstvo, anémia
• Imunomodulačné lieky: poškodenie plodu v prípade tehotenstva, zvýšená zrážanlivosť krvi, zápcha, zníženie hladiny krvných buniek

Dôležitou súčasťou liečby je aj paliatívna podporná starostlivosť. Paliatívna starostlivosť sa zameriava na zvýšenie kvality života, zmiernenie utrpenia, na podporu pacienta a jeho rodinných príslušníkov. Takáto starostlivosť má byť zabezpečená bez ohľadu na vek pacienta, typ a štádium, v ktorom sa rakovina nachádza. Najlepšie funguje, ak sa s ňou začne hneď po stanovení diagnózy. Ak pacient spolu s liečbou dostáva aj paliatívnu starostlivosť, má menej závažných symptómov, lepšiu kvalitu života a pacienti udávajú väčšiu spokojnosť s liečbou. Využíva viaceré prístupy od podávania liekov, cez zmeny v stravovaní až po podporu v oblasti psychickej, spirituálnej či sociálnej.

U pacientov s mnohopočetným myelómom sa používajú nasledovné postupy:

• Antibiotiká sa používajú na liečbu bakteriálnych infekcií.
• Imunoglobulíny (protilátky podávané vnútrožilovo alebo podkožne) sa používajú na prevenciu ako aj liečbu infekcií.
• Analgetiká (lieky proti bolesti) pomáhajú zvládať bolesti v kostiach. Používa sa široká škála liekov okrem nesteroidových protizápalových liekov (napr. kyselina acetylsalicylová), ktoré sú nevhodné pre riziko zhoršenia obličkových funkcií.
• Antivirotiká pomáhajú s liečbou a prevenciou vírusových infekcií (napr. herpes zoster - pásový opar).
• Antikoagulačná liečba pomáha zabrániť vzniku krvných zrazenín.
• Antidepresíva sa predpisujú nielen na zvládnutie úvodnej reakcie na diagnózu, ale aj na liečbu bolestivej neuropatie, ktorá môže byť spôsobená samotným myelómom alebo liečbou myelómu.
• Antacidá a inhibítory protónovej pumpy sú lieky, ktoré chránia žalúdočnú sliznicu pred poškodením steroidmi, ktoré niektorí pacienti užívajú.
• Plazmaferéza je metóda, pri ktorej sa z krvi odstráni nahromadený M-proteín a zlepší sa tým prietok v krvnom riečisku.
• Cvičenie sa odporúča na udržanie pevnosti kostí, znižuje straty vápnika a zabraňuje vzniku únavy.
• Dodržiavanie pitného režimu, vyvážená strava a dostatok odpočinku sú tiež dôležitou súčasťou liečby.

Štatistika

Po non-Hodgkinovom lymfóme je mnohopočetný myelóm druhé najčastejšie hematologické malígne ochorenie. V posledných rokoch sa príchodom nových liekov predlžuje celkové prežívanie pacientov s myelómom. Päťročná doba prežitia u pacientov s mnohopočetným myelómom je viac a

Ilustrácia