Symptómy a príznaky
Krv v moči je prvým príznakom u väčšiny (85%) pacientov. Bolesť v driekovej oblasti je zriedkavejším príznakom, a to najmä pokročilého ochorenia.
Diagnóza
Vyšetrenie vzorky moču. Ak sa v moči nájdu stopy krvi, lekár môže odporučiť cytologické vyšetrenie, pri ktorom sa vzorka moču vyšetrí na prítomnosť zhubných nádorových buniek.
Cystoskopia je pri nádoroch močového mechúra kľúčovým diagnostickým vyšetrením. Lekár pomocou cystoskopu priamo nahliadne do vnútra močového mechúra, vďaka čomu môže zistiť prítomnosť nádoru. Následne rozhodne o biopsii (odobratie vzorky tkaniva na histopatologické vyšetrenie) alebo o chirurgickom zákroku (tzv. transuretrálna resekcia tumoru).
Biopsia. Ak sa počas cystoskopie nájde vo vnútri močového mechúra abnormálne tkanivo, lekár môže priamo urobiť biopsiu (odobrať vzorku) alebo, ak je to možné, nádor úplne odstrániť. Takýto chirurgický zákrok sa nazýva transuretrálna resekcia tumoru močového mechúra - TURBT. Lekár počas operácie nádor odstráni a súčasne odoberie vzorku svalového tkaniva z blízkosti tumoru. TURBT sa používa na diagnostiku nádoru, jeho histologického typu a hĺbky prieniku do steny močového mechúra. Zo vzorky je možné určiť aj mikroskopické nádorové zmeny nazývané karcinóm in situ (CIS). Pri svalovinu neinfiltrujúcich karcinómoch je TURBT súčasne metódou liečby.
Zobrazovacie vyšetrenia:
CT vyšetrenie brucha a panvy parí k štandardným vyšetreniam na určenie štádia ochorenia. U pacientov s tzv. high-grade urotelovými karcinómami sa odporúča aj CT vyšetrenie pľúc.
Prínos PET-CT vyšetrenia v diagnostike urotelových karcinómov močového mechúra zostáva stále nejasný.
Rizikové faktory
Fajčenie. Najčastejším rizikovým faktorom je fajčenie. Fajčiari majú 4- až 7-násobne vyššiu pravdepodobnosť vzniku karcinómu močového mechúra ako nefajčiari.
Vek. Výskyt sa zvyšuje s vekom. Viac ak 70 % pacientov s karcinómom močového mechúra sú jedinci starší ako 65 rokov.
Pohlavie. Muži majú 3- až 4-násobne vyššiu pravdepodobnosť vzniku karcinómu močového mechúra, avšak u žien je vyššia pravdepodobnosť, že na toto ochorenie zomrú.
Chemické látky. Riziko vzniku karcinómu močového mechúra zvyšujú chemické látky používané pri výrobe textilu, gumy, kože a vo farbivách používaných v tlačiarenskom priemysle. Nebezpečné sú tiež niektoré prirodzene sa vyskytujúce chemické látky, tzv. aromatické amíny.
Chronické problémy s močovým mechúrom. Kamene v močovom mechúre (urolity) a opakované infekcie močového mechúra (cystitídy) zvyšujú riziko vzniku karcinómu. Karcinóm močového mechúra sa častejšie vyskytuje u jedincov, ktorí majú dlhodobo zavedený močový (permanentný) katéter.
Liečba cytostatikom - cyklofosfamid. Pacienti, ktorí v minulosti podstúpili chemoterapiu na báze cyklofosfamidu, majú zvýšené riziko vzniku karcinómu močového mechúra.
Lynchov syndróm. Ľudia s týmto dedičným ochorením, v minulosti tiež nazývaným dedičný nepolypózny karcinóm hrubého čreva, môžu mať zvýšené riziko vzniku karcinómu močového mechúra.
Arzén je prirodzene sa vyskytujúci chemický prvok, ktorý môže spôsobiť zdravotné ťažkosti v tom prípade, že sa do ľudského organizmu dostane vo vyššom množstve. Prítomnosť arzénu v pitnej vode sa dáva do súvisu so zvýšeným výskytom karcinómu močového mechúra
Štádiá
Štádium 0a: Ide o skoré štádium rakoviny, v ktorom je ochorenie lokalizované na povrchu vnútornej výstelky močového mechúra. Nádorové bunky sa nachádzajú v zhlukoch, ktoré je možné zväčša jednoducho odstrániť, pretože sa ešte nerozšírili do spojivového ani svalového tkaniva steny močového mechúra. Tento typ rakoviny sa tiež nazýva neinvazívny papilárny urotelový karcinóm.
Štádium 0is: Nazýva sa aj plochý tumor alebo karcinóm in situ (CIS). Nachádza sa iba vo vnútornej výstelke močového mechúra, neprerástol do jeho dutiny a nerozšíril sa ani do spojivovej alebo svalovej vrstvy. Ide o agresívne tzv. high grade ochorenie, ktoré neskôr môže infiltrovať svalovú vrstvu steny močového mechúra.
Štádium I: Karcinóm prerástol cez vnútornú výstelku, ale nerozšíril sa do svalovej vrstvy steny močového mechúra, lymfatických uzlín alebo iných orgánov.
Štádium II: Karcinóm infiltruje do svalovej vrstvy steny močového mechúra, ale neprerastá do tukového tkaniva v okolí močového mechúra, ani sa nerozšíril do lymfatických uzlín alebo iných orgánov. Označuje sa aj ako invazívny (svalovinu infiltrujúci) karcinóm.
Štádium III: Karcinóm prerástol cez svalovinu do tukovej vrstvy v okolí močového mechúra (perivezikálne tkanivo), u mužov do prostaty a u žien do maternice a vagíny, alebo sa rozšíril do blízkych (regionálnych) lymfatických uzlín.
Štádium IV: Karcinóm prerástol do panvovej alebo brušnej steny, do lymfatických uzlín mimo panvy (neregionálne uzliny) alebo do iných častí tela.
Typy liečby
Neinvazívne a svalovinu neinfiltrujúce karcinómy.
Jedinci s neinvazívnym low-grade karcinómom močového mechúra, ktorý zriedkavo prechádza do agresívneho alebo metastatického ochorenia, sa obyčajne vyliečia pomocou TURBT. Existuje však riziko, že takýto typ karcinómu vznikne počas života pacienta opakovane. Aby sa toto riziko minimalizovalo, pacienti môžu po chirurgickom odstránení zhubného nádoru dostať vnútromechúrovú (intravezikálnu) chemoterapiu alebo imunoterapiu. Chorí s neinvazívnym high-grade karcinómom in situ alebo svalovinu neinfiltrujúcim karcinómom (štádium I) podstupujú chirurgickú liečbu (TURBT) a následne intravezikálnu imunoterapiu BCG (Bacillus Calmette-Guerin) vakcínou. Kombinovaná liečba sa používa s cieľom znížiť riziko návratu (relapsu) ochorenia a tiež jeho transformácie na svalovinu-infiltrujúci karcinóm. Pacienti zostávajú celoživotne sledovaní, pretože svalovinu neinfiltrujúce high-grade karcinómy močového mechúra majú vysoké riziko opakovaného výskytu. Hovoríme o recidivujúcich (rekurentných) karcinómoch.
Svalovinu infiltrujúce karcinómy (štádium II a štádium III).
Svalovinuinfiltrujúce karcinómy prerastajú do svalovej vrstvy steny močového mechúra. V týchto štádiách je kľúčová chirurgická liečba v podobe radikálnej cystektómie, pri ktorej sa spolu s močovým mechúrom obvykle odstránia aj okolité (regionálne) lymfatické uzliny. V mnohých prípadoch pacienti ešte pred operáciou podstupujú systémovú liečbu. Podávanie kombinovanej chemoterapie, ktorej základom je cisplatina, pred chirurgickým zákrokom (tzv. neoadjuvantná liečba) môže viesť k zmenšeniu objemu nádoru v močovom mechúre, rovnako môže zničiť mikroskopické nádorové ložiská mimo močového mechúra a predĺžiť prežívanie pacienta. Takýto liečebný postup je v súčasnosti považovaný za štandardný u všetkých jedincov, ktorých celkový zdravotný stav umožňuje absolvovať neoadjuvantnú liečbu.
Trimodálna terapia.
Touto liečbou je možné vyhnúť sa radikálnej cystektómii aj pri svalovinu infiltrujúcich karcinómoch. Pacient podstúpi najskôr TURBT, následne sa zhodnotí odpoveď na systémovú liečbu. Pacienti, u ktorých sa dosiahla kompletná remisia ochorenia (úplné vymiznutie nádoru) pokračujú v chemorádioterapii. Pacienti, u ktorých sa nedosiahla kompletná remisia ochorenia podstúpia radikálnu cystektómiu. Trimodálnu terapiu však nemožno považovať za štandardnú liečbu.
Metastatický karcinóm močového mechúra (štádium IV)
Ak sa karcinóm rozšíril mimo močového mechúra a regionálnych lymfatických uzlín do iných častí tela, hovoríme o metastatickom karcinóme. V liečbe metastatického ochorenia sa používa systémová chemoterapia, ktorej cieľom je zmierniť ťažkosti chorého zmenšením objemu nádorového ochorenia a predĺžiť prežívanie.
Imunoterapia.
Imunoterapiu označujeme aj pojmom biologická liečba. Jej cieľom je podporiť prirodzený imunitný systém organizmu tak, aby bol schopný bojovať s nádorovým ochorením.
Bacillus Calmette-Guerin (BCG).
Štandardným imunoterapeutikom v liečbe karcinómu močového mechúra sú oslabené baktérie BCG podobné baktériám spôsobujúcim tuberkulózu. BCG sa aplikuje pomocou katétra priamo do močového mechúra, kde sa prichytí na vnútornú stenu močového mechúra a stimuluje imunitný systém k tomu, aby ničil rakovinové (malígne) bunky. Nežiaduce účinky imunoterapie môžu pripomínať príznaky chrípky, patria k nim zimnica, zvýšená teplota a únava. Rovnako sa môže vyskytnúť pálenie pri močení (dyzúria) alebo krv v moči (hematúria).
Inhibítory kontrolných bodov imunitného systému.
Proteín PD-1 zabraňuje imunitnému systému ničiť malígne bunky. Po znefunkčnení proteínu PD-1 alebo jeho ligandu (PD-L1) pomocou nových liekov môže imunitný systém nádorové bunky rozpoznať a zničiť. Niektoré inhibítory kontrolných bodov sa už v súčasnosti považujú za štandardnú liečbu, iné sú stále v klinickom skúšaní.