Karcinóm prsníka

Symptómy a príznaky

Základným príznakom je hmatná hrčka v prsníku, v lepšom prípade len podozrivý nález na mamografii. Nie každá nová hrčka v prsníku znamená karcinóm. Naopak vo väčšine prípadov ide o nezhubné ochorenie (benígny nádor alebo cystu).

Diagnóza

ZOBRAZOVACIE VYŠETRENIA

Nasledujúcimi zobrazovacími testami prsníkov sa ďalej vyšetruje podozrivá oblasť v prsníku.

• Mamografia je základné vyšetrenie - skríningové aj diagnostické (pri podozrení)
• Ultrazvuk
• Magnetická rezonancia (MRI) - MRI možno použiť po tom, čo bol pacientke diagnostikovaný podozrivý nález, aby sa skontroloval druhý prsník. Prsníkovým MRI sa dá taktiež zistiť, ako veľmi sa choroba v prsníku rozšírila. Prsníkové MRI (spolu s mamografiou) je tiež skríningová metóda pre ženy s vysokým rizikom vzniku ochorenia.

BIOPSIA

Jediný spôsob, ako definitívne určiť diagnózu, je biopsia - odobratie tkaniva na histologické vyšetrenie, najčastejšie hrubou ihlou (core-cut biopsia). Ostatné testy môžu naznačiť prítomnosť rakoviny, ale iba biopsiou sa dá diagnóza potvrdiť.

Cielená biopsia

Počas tejto procedúry je ihla vedená na cieľové miesto pomocou zobrazovacej techniky, ako napríklad pomocou mamografie (stereotaktická biopsia), ultrazvuku alebo MRI. V prípade malých nádorov sa kovovou spinkou môže označiť miesto, odkiaľ bola odobratá vzorka, ak by bolo tkanivo rakovinové a boli by potrebné ďalšie zákroky.

Cielená biopsia lymfatických uzlín

Týmto prístupom sa dá zistiť, či ochorenie postihuje lymfatické uzliny.

Histologický nález

Histologický nález hovorí o tom, či ide o nádor zhubný - malígny, alebo nezhubný - benígny. Ak je nález zhubný a bunky sa ešte nedostali cez obal môže byť označený ako in situ. Ak je nález zhubný a bunky už prerástli cez obal do okolitého tkaniva, označuje sa ako o invazívny.

Okrem toho musí mať patologický nález aj nasledovné informácie:

1. veľkosť nádoru
2. chirurgické okraje - či je alebo nie je nádor prítomný na reznej ploche
3. stupeň (grade) - stanovuje sa podľa toho, ako veľmi odlišne rakovinové bunky vyzerajú v porovnaní so zdravými bunkami
4. hormonálny status nádoru – prítomnosť estrogénových (ER) a progesterónových (PgR) receptorov Približne 80% všetkých nádorov prsníka je „ER-pozitívnych“. To znamená, že rakovinové bunky rastú ako odpoveď na hormón estrogén. Ak má rakovina prsníka značný počet receptorov pre estrogén alebo progesterón, je to považované za pozitívny hormón-receptorový nález.
5. prítomnosť HER-2 proteínu (Human Epidermal Growth Factor Receptor): HER-2 proteín je rastový faktor, ktorý podporuje rast rakovinových buniek. V asi 1 z každých 5 karcinómov prsníka majú rakovinové bunky génovú mutáciu, ktorá vytvára nadbytok proteínu HER-2.
6. Ki67 proteín je bunkový marker proliferácie. Hovorí o tom, ako rýchlo je schopný rásť.

PODTYPY OCHORENIA

Podľa molekulárnych znakov delíme karcinóm prsníka na tieto podtypy:

Štádia

Štádium 0 Neinvazívny nádor neprerastá cez obal mliekovodov alebo lalôčikov.

I. štádium Nádor je malý do 2 cm a môže mať mikrometastázy v uzlinách.

II. štádium Nádor v prsníku je väčší ako 2 cm a postihuje lymfatické uzliny.

III. štádium Nádor sa rozšíril z prsníka do lymfatických uzlín v blízkosti prsníka, na kožu prsníka alebo hrudnej steny.

IV. štádium Nádor sa rozšíril do iných oblastí tela.

Liečba

Uvedené informácie nemožno pokladať za návod na liečbu.

Optimálny liečebný postup sa vyberá podľa viacerých parametrov nádoru a konkrétneho pacienta. Lebo každý pacient je jedinečný.

Liečba včasného ochorenia

Chirurgická liečba

Chirurgický zákrok má dva ciele:

1. Odstránenie nádoru z prsníka: Lumpektómia (odstránenie celého nádoru až do zdravého tkaniva, v reze sa nemôžu nachádzať nádorové bunky), takmer vždy nasledovaná rádioterapiou, ak je nádor invazívny. V prípade potreby aj amputácia prsníka (mastektómia) nasledovaná rádioterapiou, ak bol nádor väčší ako 5 cm a/alebo postihol viac ako 4 lymfatické uzliny, alebo u rizikových skupín podľa zváženia rádioterapeuta.

2. Vyšetrenie lymfatických uzlín: biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny - vyšetrenie strážnej (najbližšej odvodnej ) lymfatickej uzliny a/alebo disekcia axilárnych lymfatických uzlín.

Pacientky by mali byť informované o tom, ktorá chirurgická metóda je pre nich vhodná. Agresívnejšia chirurgia (mastektómia) nie je vždy lepšia a môže spôsobiť viac komplikácií. Pri kombinácii lumpektómie a rádioterapie je mierne vyššie riziko, že sa ochorenie vráti do prsníka alebo do okolitej oblasti. Pacientky majú rovnakú šancou dlhodobého prežívania s lumpektómiou ako tie, ktoré majú mastektómiu. Dokonca ani pri mastektómii nie je možné odstrániť všetky prsné tkanivá a stále existuje šanca na opätovný zákrok.

Pacientky s veľmi vysokým rizikom vzniku nového nádoru v druhom prsníku môžu zvážiť bilaterálnu mastektómiu, teda odstránenie obidvoch prsníkov. Patria sem ženy s mutáciami v génoch BRCA1 alebo BRCA2 a ženy s karcinómom v oboch prsníkoch. Pacientky, ktoré nie sú vystavené vysokému riziku vzniku nového nádoru amputáciou zdravého prsníka, týmto postupom nepredchádzajú recidíve rakoviny ani nezlepšia svoje prežitie.

Následná - adjuvantná liečba po chirurgickom zákroku

Aj po odstránení primárneho nádoru jestvuje určité riziko, že sa nádorové bunky už mohli dostať aj do iných častí organizmu. Preto sa dnes odporúča následná preventívna (adjuvantná) liečba s cieľom zničiť bunky, ktoré mohli po odstránení nádoru zostať a ktoré sa pooperačne nedajú zobraziť žiadnymi zobrazovacími metódami (sonografiou, mamografiou, magnetickou rezonanciou, CT vyšetrením).

Systémová liečba

Na základe dlhoročných skúseností a klinických štúdií s tisíckami pacientok je dnes adjuvantná (pooperačná) liečba karcinómu prsníka dôkladne prepracovaná do medzinárodne uznávaných postupov. O tom, aký postup lekár navrhne, rozhodujú výsledky histológie, kde sa zohľadní:

1. veľkosť nádoru
2. realizovaný výkon v pazuche – sentinelová uzlina, exenterácia (vybratie všetkých uzlín) z pazuchy a počet lymfatických uzlín postihnutých nádorom
3. grading (stupeň, Gr) – môže byť Gr 1-3 – čím sa nádorová bunka viac podobá bunke prsnej žľazy, tým je tento stupeň nižší a tým má nádor lepšiu prognózu
4. Ki 67 – proliferačný (index rýchosti dalenia) index (nízky – stredný – vysoký)
5. Imunohistochemické vyšetrenie – prítomnosť alebo neprítomnosť estrogénových receptorov (ER), progesterónových receptorov (PR), HER2 receptoru (HER2) v nádorovej bunke.
   ER, PR – ak ich nádorová bunka má (10-100%) – ženský pohlavný hormón (estrogén) spôsobuje rast nádoru, pacientky by mali dostať hormonálnu liečbu.
   HER2 – môže byť negatívny (1+ imunohistochemicky alebo negatívny výsledok metódou FISH) alebo pozitívny (3+ alebo pozitívny výsledok FISH). V prípade prítomnosti HER2 je 12 rastových faktorov v krvi (štandardne potrebných pre rast a obnovu buniek v tele - máme ich všetci) schopných po naviazaní na HER2 stimulovať rast nádoru. HER 2 sa blokuje biologickou liečbou (v adjuvancii zatiaľ trastuzumab, pri metastatickom ochorení aj pertuzumab, TDM-1, lapatinib).

Rozhoduje aj

• vek pacientky
• prítomnosť menštruačného cyklu
• genetická záťaž, rodinná anamnéza
• pridružené ochorenia
• výkonnosť a krehkosť pacientky

Chemoterapia

Chemoterapia sa môže podať pred operáciou (neoadjuvantná liečba) alebo po nej (adjuvantná liečba).

Cieľom neoadjuvantnej liečby je

• Dosiahnutie operability (možnosti operovať) u veľkých nádorov, ktoré prerastajú na kožu, hrudnú stenu, alebo ak sú rozsiahlo postihnuté lymfatické uzliny. Pri niektorých agresívnych typoch nádoru (tzv. triple negatívne nádory, HER2 pozitíve nádory) sa neoadjuvantná chemoterapia môže zvážiť pri nádoroch väčších ako 2 cm.
• Dosiahnutie menšieho chirurgického zákroku v pazuche (vyhnutie sa exenterácii pazuchy)
• Zápalový typ nádoru prsníka (inflamatórny karcinóm)
• Vyhnutie sa mastektómii, ak prsník zachovávajúcemu výkonu bráni len nepriaznivý pomer veľkosti nádoru a veľkosti prsníka a nebol by možný výkon s priaznivým kozmetickým efektom.

Cieľom adjuvantnej liečby (chemoterapie podávanej po chirurgickom zákroku) je zníženie rizika recidívy.

V prospech podávania chemoterapie vystupujú nasledujúce faktory:

1. Pozitívne lymfatické uzliny
2. Veľké nádory
3. Vysoký stupeň/grade (G3)
4. Vysoký index Ki 67
5. Negatívne hormonálne receptory (ER, PR)
6. Pozitívny HER2 status. Ak má pacientka HER2 pozitívny nádor, mala by dostať chemoterapiu s biologickou liečbou. Výnimku tvoria veľmi malé nádory bez postihnutých lymfatických uzlín.
7. Vek nižší ako 35 rokov
8. Vysoké rizikové skóre pri genetickom vyšetrení (ONCOTYPE DX, MAMMA PRINT) - u nás neuhrádza zdravotná poisťovňa
9. Šírenie nádoru do lymfatických ciest a ciev, nervov.

To, či a akú chemoterapiu má konkrétna pacientka za daných okolností dostať, navrhuje klinický onkológ po zvážení všetkých rizikových faktorov, výkonnostného stavu pacientky a pridružených ochorení.

Chemoterapia je väčšinou ambulantná a infúzna, tzn. pacient za liečbou dochádza (nie je hospitalizovaný) a dostáva ju formou infúzie. Podávať sa môže týždenne, každé dva alebo každé tri týždne. Celková doba podávania je 12-24 týždňov.

Základné cytostatiká sú antracyklíny a taxány.

U tzv. trojito negatívnych karcinómov prsníka (teda bez pozitivity génu HER2 a bez pozitivity hormonálnych receptorov) sa k liečbe môže pridať Karboplatina.

Pacientky, ktoré sú liečené antracyklínmi (teda majú v liečbe Doxorubicín alebo Epirubicín), by mali po liečbe podstúpiť kontrolné vyšetrenie srdca echokardiografiou u kardiológa. Onkológ tým sleduje, či ostali v dostatočnej miere zachované srdcové funkcie. Tieto preparáty majú stanovenú tzv. kumulatívnu - teda maximálnu dávku, ktorá sa nesmie prekročiť. 

Pacientky, ktoré sú liečené taxánmi, musia mať pred liečbou prípravu, tzv. premedikáciu, aby sa vyhli možnej alergickej, prípadne až anafylaktickej reakcii, ktorú môžu tieto preparáty navodiť. Spočíva v podávaní dexametazonu a ďalších liekov, podľa odporúčania onkológa v presných časových intervaloch.

Medzi nežiaduce účinky patrí najmä: padanie vlasov, nevoľnosť, pokles bielych krviniek, strata menštruácie, zmeny srdcovej činnosti, tŕpnutie prstov na končatinách, krvácanie zo slizníc, slabosť, únava, niekedy zápcha. Pacientky musia byť poučené, pri ktorých vedľajších príznakoch majú kontaktovať lekára.

Hormonálna (endokrinná) liečba

Je účinnou liečbou pre väčšinu nádorov, ktoré majú pozitívne estrogénové a progesterónové receptory (ER-pozitívne alebo PR-pozitívne nádory). Tento typ nádoru využíva hormóny na podporu svojho rastu. Blokovanie pôsobenia estrogénu môže pomôcť predísť recidíve karcinómu a úmrtiu. Hormonálna terapia sa môže podať pred operáciou, aby sa zmenšil nádor, uľahčila sa operácia a znížilo sa riziko recidívy. Toto sa nazýva neoadjuvantná hormonálna terapia. Väčšinou sa používa len u starších pacientok, ktoré nemôžu dostať chemoterapiu. Jej podávanie trvá 6-8 mesiacov. Môže sa podať aj po chirurgickom zákroku, aby sa znížilo riziko recidívy. Toto sa nazýva adjuvantná hormonálna liečba.

Druhy hormonálnej liečby:

Tamoxifen

Tamoxifen blokuje väzbu estrogénu na bunky karcinómu prsníka. Znižuje riziko recidívy v prsníku, znižuje riziko vzniku karcinómu v druhom prsníku aj riziko vzdialenej recidívy. Tamoxifen je rovnako účinný u všetkých pacientok bez ohľadu na to, či sú pred menopauzou (premenopauzálne) alebo po nej (postmenopauzálne). Denná dávka je 20 mg 1 x denne alebo 10 mg 2x denne. Vedľajšie účinky tamoxifenu zahŕňajú návaly, suchosť v pošve, výtok alebo krvácanie. Veľmi zriedkavé riziká zahŕňajú rakovinu výstelky maternice, šedý zákal a krvné zrazeniny. Tamoxifen však môže zlepšiť zdravie kostí a hladiny cholesterolu. Pacientky by mali absolvovať ročné gynekologické prehliadky.

Aromatázové inhibítory (AI) – anastrozol, letrozol

Používajú sa u žien, ktoré nemajú menštruáciu (sú po menopauze alebo sa u nich menopauza vyvolá). U žien, ktoré majú menštruáciu, sú hlavným zdrojom estrogénov vaječníky. Po menopauze sú zdrojom estrogénov tzv. periférne tkanivá – tuk, nadobličky, sval, nádorová bunka. AI zabraňujú produkcii estrogénov v týchto tkanivách tým, že blokujú enzým aromatáza, ktorý sa na ich produkcii zúčastňuje.

Vedľajšie účinky AI sú: bolesť svalov a kĺbov, návaly horúčavy, suchosť vagíny, zvýšené riziko osteoporózy a zlomenín. Môžu tiež spôsobovať zvýšené hladiny cholesterolu. Ukázalo sa, že všetky AI sú rovnako účinné a majú podobné vedľajšie účinky. Avšak ženy, ktoré majú nežiaduce vedľajšie účinky pri užívaní jedného druhu AI, môžu mať menej vedľajších účinkov u iného AI. Pacientky, ktoré neprešli menopauzou, by nemali užívať AI, pretože tieto lieky neblokujú účinky estrogénov vyprodukovaných vaječníkmi, a môžu dokonca podporiť tvorbu estrogénov vo vaječníkoch.

Blokáda vaječníkov

Blokáda vaječníkov môže byť indikovaná spolu s iným typom hormonálnej liečby (tamoxifen, exemestan – AI) u žien, ktoré majú menštruáciu. Môže sa dosiahnuť buď podávaním injekcií (LHRH analógy) podkožne každé 4 týždne alebo chirurgicky odstránením vaječníkov.

HORMONÁLNA LIEČBA U ŽIEN PO MENOPAUZE

Pacientky, ktoré prešli menopauzou, majú niekoľko možností: Tamoxifen 5 až 10 rokov – 10-ročná liečba Tamoxifenom sa nepreferuje, vhodné je podanie v kombinácii s AI. Výnimku tvoria prípady, kedy AI je kontraindikovaný, alebo ho pacientka netoleruje. AI je na 5 až 10 rokov Liečba tamoxifenom trvá po dobu 5 rokov, po ktorej nasleduje AI až 5 rokov. To by bolo celkovo 10 rokov hormonálnej terapie. Tamoxifen počas 2 až 3 rokov, po ktorom nasleduje 2 až 8 rokov AI, čo je celkovo 5 až 10 rokov hormonálnej liečby. Všeobecne platí, že pacientky v prvom štádiu by mali očakávať, že podstúpia hormonálnu liečbu počas 5 rokov. Pacientky v druhom a treťom štádiu môžu očakávať, že liečbu budú užívať až 10 rokov.

HORMONÁLNA LIEČBA ŽIEN PRED MENOPAUZOU

Premenopauzálne pacientky by nemali užívať len AI. Adjuvantná hormonálna liečba pre premenopauzálne pacientky zahŕňa: Tamoxifen na 5 rokov. Potom je liečba založená na tom, či počas týchto 5 rokov prejdú menopauzou. Ak pacientka neprešla menopauzou po prvých 5 rokoch liečby, môže pokračovať v tamoxifene ďalších 5 rokov, celkovo 10 rokov tamoxifenu. Ak pacientka prejde menopauzou počas prvých 5 rokov liečby, môže pokračovať v tamoxifene ďalších 5 rokov alebo prejsť na AI na ďalších 5 rokov. To by bolo celkovo 10 rokov hormonálnej terapie.

Blokáda vaječníkov počas 5 rokov spolu s ďalšou hormonálnou terapiou (tamoxifen alebo AI) sa môže odporúčať v nasledujúcich situáciách v závislosti od veku a rizika recidívy pre pacientky: u ktorých je diagnostikovaný karcinóm prsníka vo veľmi mladom veku (menej ako 35 rokov) a u rizikových pacientok (viac ako 4 pozitívne lymfatické uzliny) a u žien, ktoré nemôžu užívať tamoxifen z iných zdravotných dôvodov, ako napríklad anamnéza krvných zrazenín.

Blokáda vaječníkov sa neodporúča popri inom type hormonálnej liečby v nasledujúcich situáciách:
u pacientok, u ktorých nie je veľmi pravdepodobné, že príde k návratu ochorenia; u pacientok v I. štádiu, keď sa chemoterapia neodporúča.

Cielená liečba

Cielená terapia je liečba, ktorá sa zameriava na špecifické nádorové gény, resp. proteíny, ktoré prispievajú k rastu a prežitiu nádorových buniek. Tento typ liečby blokuje rast a šírenie rakovinových buniek, a zároveň spôsobuje minimálne poškodenie zdravých buniek.

V adjuvantnej liečbe sa štandardne používa liečba mierená na blokádu HER2 génu. Novinkou v pooperačnej liečbe je možnosť podávania pooperačnej cielenej liečby preparátom abemaciklib u pacientok s pozitívnymi hormonálnymi receptormi, ktoré spĺňajú určité presne stanovené kritériá. Táto liečba je dostupná a kategorizovaná aj na Slovensku. Ďalšou novinkou je podávanie pooperačnej cielenej liečby preparátom olaparib u pacientok, ktoré sú nositeľkami zárodočných mutácii BRCA1,2 za určitých špecifických klinických okolností. Táto liečba zatiaľ na Slovensku nie je uhrádzaná z verejného zdravotného poistenia. Spýtajte sa svojho onkológa, či sa situácia medzitým nezmenila.

Liečba včasného ochorenia u pacientok s pozitívnymi hormonálnymi receptormi a HER2-negatívnym stavom

Genetické testy na zhodnotenie nutnosti podávania chemoterapie

Dnes je možné na základe tzv. ”genomických testov” posúdiť, či pacientky s pozitívnymi hormonálnymi receptormi a negatívnym stavom génu HER2 po absolvovaní operácie prsníka, musia okrem hormonálnej liečby absolvovať aj liečbu chemoterapiou, alebo či je pre ne postačujúca samotná hormonálna liečba. Jedná sa najmä o pacientky po menopauze s negatívnymi lymfatickými uzlinami v pazuche, prípadne sú postihnuté 1-3 lymfatické uzliny. 

Test OncoType DX môže pomôcť onkológovi pri rozhodovaní o tom, či je chemoterapia pre pacientku nevyhnutná. Ženy s nízkym tzv. “Skóre rekurencie” majú nízke riziko recidívy, a preto sa môžu vyhnúť chemoterapii. Vysoké skóre pri tomto teste je 25 a viac a čím je vyššie, tým je aj riziko recidívy vyššie. Ženy s vysokým Skóre rekurencie majú vysoké riziko recidívy, a preto môže byť chemoterapia pre ne prospešná (najmä ak ešte majú menštruáciu alebo ide o pacientky mladšie ako 50 rokov). Test môže pomôcť ženám tiež lepšie porozumieť riziku recidívy svojho nádoru. 

Podobným testom je test MammaPrint. Používa sa u rovnakej skupiny pacientok, teda s pozitívnymi hormonálnymi receptormi a HER2 negatívnym stavom. Test je založený na analýze 70 génov v nádorovom tkanive. Výsledkom testu je MammaPrint index, ktorý sa pohybuje od 0 do 100. Čím vyšší je MammaPrint index, tým vyššie je riziko recidívy ochorenia.

Pri tomto podtype nádoru prsníka je zvyčajne úvodnou liečbou operácia. 

Za určitých okolností, napríklad ak je nádor veľký, môže byť ako prvá použitá predoperačná liečba. Najčastejšie je to chemoterapia na báze antracyklínov a taxánov. 

U žien po menopauze za určitých okolností môže byť ako predoperačná liečba použitá aj hormonálna, najmä ak má nádor vysoké estrogénové a progesterónové receptory a je nízky stupeň - grade. 

Predoperačná liečba sa podáva najmä u tzv. lokálne pokročilého karcinómu prsníka, za účelom zmenšenia nádoru, alebo vtedy, ak si pacientka želá prsník zachovávajúcu operáciu a z chirurgického hľadiska nie je takáto operácia  možná. 

Na Slovensku je dnes dobre dostupná a kategorizovaná pooperačná cielená liečba preparátom abemaciklib, ktorý funguje na princípe regulácie bunkového cyklu nádorovej bunky a dokáže ho regulovať, čím ruší neprimerané delenie nádorových buniek. Používa sa u pacientok s karcinómom prsníka s pozitívnymi hormonálnymi receptormi v kombinácii s hormonálnou liečbou zvyčajne inhibítorom aromatáz. Aby sa ním pacientka mohla liečiť, musí spĺňať niektoré kritériá, pokiaľ ide o vlastnosti nádoru. Pri operácii museli byť zistené aspoň 4 lymfatické uzliny postihnuté nádorom v pazuche pri operácii, alebo ich mohlo byť aj menej, od 1-3, ak mal nádor veľkosť 5 cm a viac alebo stupeň delenia stupňa (grade) 3, teda agresívne ochorenie. Ide o tabletovú liečbu, ktorá sa užíva po dobu 2 rokov. Pacientky, ktoré sa liečia abemaciklibom majú byť informované o možnosti hnačiek najmä v prvých týždňoch liečby a potrebných prípadných medikamentóznych a dietetických opatreniach. Rovnaké pravidlá pooperačnej liečby platia aj u mužov s karcinómom prsníka s výnimkou toho, že namiesto inhibítora aromatáz sa v rámci hormonálnej liečby preferuje Tamoxifen.

Liečba včasného ochorenia, namierená proti génu HER 2

Pacientky, u ktorých je nádor väčší ako 2 cm alebo majú pozitívnu aspoň 1 lymfatickú uzlinu v pazuche, by mali podľa dnešných odporúčaní úvodne dostávať chemoterapiu, na báze antracyklínov a taxánov, a anti HER2 liečbu; liečba pred operáciou sa podáva zvyčajne pol roka. Anti HER2 liečba sa skladá z liečiv trastuzumab a pertuzumab. Dnes je dostupná podkožná injekcia, ktorá zahŕňa obidve liečivá a pacientkam sa podáva raz za 3 týždne. Pacientky, ktoré po operácii dosiahli tzv. “patologickú kompletnú remisiu” (teda pri operácii sa nezistili už žiadne ”živé” nádorové bunky v nádore prsníka alebo uzlinách v pazuche), majú po operácii dostávať cielenú liečbu trastuzumab plus pertuzumab do celkovej doby podávania 1 roka. Dnes je už možné túto liečbu absolvovať aj ambulantne formou podkožnej injekcie, v ktorej sú už obidve potrebné liečivá. Pacientka sa tak môže vyhnúť infúzii. Táto liečba sa podáva raz za 3 týždne.

Okrem toho niektoré pacientky (ak súčastne majú HER2+ pozitívny stav a pozitívne hormonálne receptory), môžu dostávať tzv. predĺženú pooperačnú anti HER2 liečbu tabletkovým preparátom, ktorý sa nazýva neratinib, ak ukončili liečbu na báze trastuzumabu pred menej ako jedným rokom. Tento preparát umožňuje ďalšie zníženie rizika návratu ochorenia. Spýtajte sa svojho onkológa, či je vaše ochorenie vhodné na liečbu neratinibom.

Pacientky, ktoré nedosiahli tzv. “patologickú kompletnú remisiu” (teda pri operácii sa zistili  “živé” nádorové bunky v nádore prsníka alebo uzlinách v pazuche), majú dostávať pooperačnú liečbu liekom trastuzumab emtanzín (T-DM1) v dávke 14 cyklov raz za 3 týždne. Všetky uvedené liečivá sú na Slovensku kategorizované a dobre dostupné. Pacientky, ktoré sa liečia trastuzumabom a pertuzumabom, a T-DM1 majú v pravidelných intervaloch podstupovať kontroly u kardiológa, vrátane sledovania srdcových funkcií. Pacientky, ktoré sa liečia neratinibom, majú byť informované o možnosti hnačiek najmä v prvých týždňoch liečby a potrebných prípadných medikamentóznych a dietetických opatreniach.

Liečba pacientok s tzv. trojito negatívnym karcinómom prsníka (teda negatívne estrogénové receptory, negatívne progesterónové receptory a negatívny stav HER2 génu) a pacientok so zárodočnými mutáciami v géne BRCA 1 alebo 2

Pacientky, u ktorých je nádor väčší ako 2 cm alebo majú pozitívne lymfatické uzliny v pazuche, by mali podľa dnešných odporúčaní úvodne dostávať chemoterapiu, na báze antracyklínov a taxánov, ktorá sa podáva zvyčajne pol roka. Niekedy sa k liečbe pridáva karboplatina, najmä u mladších pacientok, pretože zvyšuje možnosť tzv. pCR (patologickej kompletnej remisie, kedy sa už pri operácii nenájdu nijaké živé nádorové bunky). Dosiahnutie pCR zvyšuje dĺžku celkového prežívania. Takáto liečba je sprevádzaná mierne vyššou toxicitou. Inou možnosťou je podávanie imunoterapie, tzv. inhibítora kontrolných bodov, ktorý sa nazýva pembrolizumab.

Pembrolizumob je druhom imunoterapie, ktorá znemožňuje schopnosť nádorových buniek uniknúť pre imunitným dozorom. Cieľom imunoterapie v liečbe u trojito negatívneho karcinómu prsníka je “vypnúť“ tieto mechanizmy a umožniť tak imunitnému systému nádorové bunky zacieliť a zničiť. “Maskou” nádorovej bunky je proteín (bielkovina) PD-L1 alebo PD-L2, ktorá sa nachádza na jej povrchu a vypína funkciu nášho imunitného systému. Podáva sa pacientkam, ak je nádor väčší ako 2 cm, pacientka má pozitívne lymfatické uzliny, nádor má vysoké percento KI 67 (index proliferačnej activity), pembrolizumab je účinný u včasných TNBC bez ohľadu na prítomnosť PD-L1 markera, pričom v prípade PD-L1 pozitivity sa predpokladá ešte lepšia účinnosť tejto liečby. Účinnosť pembrolizomabu je najvyššia, ak sa podáva v liečbe ešte pred operáciou spolu s chemoterapiou. Prítomný nádor “vycvičí” imunoterapiu na boj s nádorovými bunkami a jej účinnosť je potom lepšia aj v následnom podávaní po vyoperovaní nádoru. Podáva sa v predoperačnej liečbe spolu s chemoterapiou a následne po operácii samotný. Pridanie pembrolizumabu k liečbe zlepšuje šance na zmenšenie nádoru pred operáciou a znižuje riziko návratu ochorenia po liečbe. Liečba pembrolizumabom je na Slovensku od 1. apríla 2024 kategorizovaná pre lokálne pokročilý karcinóm prsníka a pre liečbu včasného karcinómu prsníka s vysokým rizikom.

Poooperačná liečba olaparibom sa používa u pacientok, u ktorých boli zistené zárodočné mutácie v génoch BRCA 1,2. Každá pacientka s karcinómom prsníka, najmä tzv. trojito negatívnym, ale aj hormonálne pozitívnym, by mala byť testovaná na prítomnosť mutácie v géne BRCA1,2. Túto liečbu by mali dostávať pacientky, ktoré mali úvodne predoperačnú chemoterapiu a po operácii nemali úplne vyliečenie nádorovej choroby v prsníku a uzlinách v pazuche (tzv. patologickú kompletnú remisiu), alebo sa u nich zistilo nepriaznivé klinicko patologické skóre. V prípade, že úvodná liečba bola operácia, používa sa vtedy, ak v prípade trojito negatívneho karcinómu mal nádor veľkosť aspoň 2 cm, alebo sa zistila prítomnosť nádoru v lymfatickej uzline v pazuche a v prípade hormonálne pozitívneho nádoru, ak sa zistila v pazuche prítomnosť aspoň 4 lymfatických uzlín postihnutých nádorom. Ide o tabletovú liečbu, ktorá sa užíva po dobu 1 roka. Najčastejším vedľajším prejavom býva chudokrvnosť, ktorá si zriedka vyžaduje aj podávanie transfúzií červených krviniek. Táto liečba nie je na Slovensku zatiaľ uhrádzaná z verejného zdravotného poistenia. Ak ste pacientka s karcinómom prsníka a nositeľka zárodočnej mutácie BRCA1,2, informujte sa u svojho onkológa, či sa situácia medzitým nezmenila.

LIEKY SPEVŇUJÚCE KOSTI

Lieky spevňujúce kosti sú indikované, ak liečba zvyšuje riziko osteoporózy alebo v prípade metastatického postihnutia kostí, aby sa znížilo riziko zlomeniny postihnutej kosti (spolu s rádioterapiou na postihnutú kosť).

Odbúravanie a novotvorba kosti je za normálnych okolností v rovnováhe. Na tomto procese sa zúčastňujú 2 druhy buniek – osteoblasty a osteoklasty. Osteoblasty sú zodpovedné za novotvorbu kosti, produkujú ale aj proteín RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-Β ligand), ktorý po naviazaní na osteoklasty aktivuje odbúravanie kostí. Pri patologických procesoch sa však rovnováha poruší a dominuje odbúravanie kosti.

Používajú sa 2 skupiny liekov:

Denosumab – podkožná injekcia každé 4 týždne, blokuje proteín RANKL; nežiaducim účinkom môže byť osteonekróza – neinfekčný zápal v oblasti kĺbu sánky spojený s jeho odumretím.

Bisfosfonáty - blokujú bunky zodpovedné za prestavbu kostí na osteoklasty; podáva sa ako infúzia každé 4 týždne; nežiaduce účinky: “chrípkoidný “syndróm, poškodenie obličiek, osteonekróza sánky.

Rádioterapia - ožarovanie

Externá rádioterapia pomocou lineárneho urýchľovača je najbežnejší typ ožarovania. Intraoperačná radiačná terapia a brachyterapia sa dnes často nepoužívajú. Pri modernej chirurgii a rádioterapii je miera recidívy v prsníkoch teraz nižšia ako 5% a prežitie je porovnateľné s lumpektómiou alebo mastektómiou.

Radiačnú terapiu možno podať po operácii alebo po nej.

Adjuvantná radiačná terapia sa podáva po operácii. Je nedeliteľnou súčasťou liečby po lumpektómii a častejšie sa podáva až po ukončení chemoterapie. Pacientky po mastektómii nemusia vždy potrebovať rádioterapiu. Rádioterapiu možno odporučiť po mastektómii, ak je nádor väčší ako 5 cm, postihnutie viacerých lymfatických uzlín alebo nádorové bunky prerastali cez kapsulu lymfatickej uzliny alebo ak ide o rakovinu, ktorá vrastala do kože alebo hrudnej steny, alebo v prípade tzv. „zápalového“ typu nádoru prsníka.

Rádioterapia s modulovanou intenzitou (IMRT). Intenzita žiarenia nasmerovaného na prsník sa mení tak, aby lepšie zacielila nádor. Použitie IMRT znižuje radiačnú dávku a môže znížiť možné poškodenie blízkych orgánov (srdce a pľúca) a riziká niektorých bezprostredných vedľajších účinkov (odlupovanie kože počas liečby).

Protónová terapia. V súčasnosti je protónová terapia experimentálnou liečbou a nemusí byť široko dostupná.

Liečba pri návrate ochorenia

A. Choroba sa môže vrátiť v okolí chirurgického zákroku - vtedy hovoríme o lokálnej recidíve. Môže sa v prsníku vyskytnúť aj iný nádor ako pôvodný (označuje sa ako duplicita – dlhý čas od pôvodnej operácie, iná imunohistochémia, druhostranný prsník).

B. Choroba sa tiež môže vrátiť na vzdialenom mieste najčastejeiše v kostiach pľúcach alebo v pečeni - vtedy hovoríme o metastatickom ochorení.

LOKÁLNA RECIDÍVA

Diagnostikuje sa na základe fyzikálneho vyšetrenia (najmä po mastektómii – zmena farby kože, hrčka, zmeny na bradavke po prsník zachovávajúcom výkone), sonografického, mamografického nálezu a zmeny na magnetickej rezonancii. Recidíva sa potvrdí odberom vzorky z podozrivého ložiska a jeho vyšetrením na patológii.

O ďalšej liečbe sa lekár znovu rozhodne podľa patologického nálezu z opakovanej biopsie. Ďalšia biopsia môže byť potrebná na potvrdenie recidívy karcinómu prsníka a pre overenie charakteristík nádoru.

V prípade návratu ochorenia v prsníku sa dopĺňa CT vyšetrenie na zhodnotenie prítomnosti metastáz.

Ak ide o recidívu v prsníku, liečba je chirurgická:

1. Ak je pacientka po prsník zachovávajúcom výkone – štandardne sa robí mastektómia, len v špecifických prípadoch možno zvážiť opakovane prsník zachovávajúci výkon.

2. Ak je pacientka po mastektómii – robí sa chirurgické odstránenie recidívy.

Rádioterapia pri recidíve v prsníku sa dopĺňa, ak ju pacientka ešte v minulosti neabsolvovala, eventuélne . po prepočítaní dávky, ktorej už bola vystavená pri predchádzajúcej liečbe.

• Ak je recidivujúci nádor ER, PgR negatívny, využíva sa chemoterapia.
• Ak je recidivujúci nádor ER, PgR pozitívny, využíva sa hormonálna liečba.
• Ak je aj nádor aj HER2 pozitívny, pridáva sa trastuzumab.

LIEČBA METASTATICKÉHO OCHORENIA

Asi 5% pacientok sa nádor diagnostikuje v metastatickom (IV.) štádiu ochorenia. Asi 1/3 sa vráti choroba v podobe metastáz.

Metastatický karcinóm prsníka nie je vyliečiteľný, ale je dlhodobo liečiteľný. Modernou liečbou je možné ponúknuť dobrú kvalitu života trvajúcu mnohé mesiace alebo dokonca roky.

Hlavnými cieľmi liečby metastatického karcinómu prsníka je

• čo najmenej možných vedľajších účinkov liečby
• čo najlepšia kvalita života čo najdlhšie

Na metastázy môže poukázať:
1. klinický stav pacientky – jej ťažkosti ako bolesti kostí, dýchavica, ťažkosti tráviaceho traktu
2. nález na CT
3. vyšetrenie krvi – onkomarkey Ca 15.3, CEA, zhoršenie funkcií pečene, vysoká hladina vápnika, porucha hladiny sodíka...

Vhodné je histologické overenie charakteru metastáz – buď punkciou, kedy sa vpichom hrubšej ihly odoberie vzorka tkaniva na histologické vyšetrenie, alebo operačne.

Na základe výsledkov histológie možno pacientku liečiť:

• Hormonálnou liečbou – ak je nález ER, PR pozitívny
• Anti-HER2 liečbou – ak je nález HER 2 pozitívny
• Chemoterapiou – ak už nefunguje hormonálna liečba, alebo je nádor ER, PR negatívny.

Hormonálna liečba - Používa sa, ak je nádor hormonálne pozitívny. Je efektívna a má menej nežiaducich účinkov ako chemoterapia. Nástup účinku hormonálnej liečby je 6-8 týždňov. Nemožno ju použiť, ak je postihnutie orgánov také rozsiahle, že hrozí zlyhanie ich funkcie. Vtedy nie je možné čakať 2 mesiace a liečba sa zahajuje chemoterapiou, aby sa dosiahla kontrola ochorenia. Hormonálna liečba môže byť tabletková (AI, CDK4/6 inhibítory – čaká sa na ich schválenie zdravotnou poisťovňou, exemestan + everolimus, tamoxifén, megestrolacetát) alebo injekčná (vnútrosvalová injekcia (fulvestrant)).

Nežiaduce účinky:

Tamoxifen, AI (pozri vyššie)

Everolimus – zápal ďasien, afty, neinfekčný zápal pľúc, kožná vyrážka, zmeny v biochemickom rozbore krvi

Fulvestrant – zníženie krvných doštičiek, bolesť kosti , kĺbov, svalov, slabosť, únava, návaly, bolesti hlavy

CIELENÁ LIEČBA METASTATICKÉHO OCHORENIA

V prípade metastatického ochorenia sa častejšie používa jedno cystostatikum ako ich kombinácia. Nie je stanovené, v akom poradí sa majú podávať. Používa sa buď infúzna alebo tabletková forma. Väčšinou pacientky nemusia byť počas podávania chemoterapie hospitalizované.

V liečbe sa používa

Liečba hormonálne pozitívneho nádoru (pozitívne estrogénové a progesterónové receptory) a negatívny stav génu HER2.

Dnes predstavuje štandard úvodnej liečby kombinácia hormonálnej liečby, zvyčajne ihnibítor aromatázy alebo fulvestrant, v kombinácií s cielenou liečbou tzv. inhibítorom cyklín dependentnej kinázy (pozri vyššie pri včasnom ochorení). Dnes sú na Slovensku ľahko dostupné 3 preparáty – ribociklib, abemaciklib a palbociklib (prvé 2 z nich sú aj kategorizované). Podávajú sa najčastejšie v kombinácii s hormonálnou liečbou letrozolom. Celá liečba je tabletová a užíva sa do progresie. Ribocklib a palbociklib sa užívajú 2 týždne, po ktorých nasleduje týždeň pauzy. Najčastejším vedľajším prejvom ich podávania je pokles bielych krviniek, ale liečba nebýva spojená so zvýšením teploty, ani infekciou. Abemaciklib sa užíva bez prestávky a jeho hlavným vedľajším prejavom je hnačka. Pacientky, ktoré sa liečia abemaciklibom majú byť informované o možnosti hnačiek najmä v prvých týždňoch liečby a potrebných prípadných medikamentóznych a dietetických opatreniach. Ak mala pacientka úvodne podanú samotnú hormonálnu liečbu, uvedené inhibítory cyklín dependentnej kinázy môžu dostať aj potom, v kombinácii s hormonálnou liečbou, obvykle fulvestrantom. Pacientky, ktoré majú veľký rozsah metastáz alebo výrazné symptómy choroby, môžu byť liečené chemoterapiou. Pri zhoršení ochorenia sa môže podávať pacientkam iná cielená liečba, everolimus v kombinácii s hormonálnou liečbou. Jeho vedľajšími prejavmi môžu byť zápal ďasien, afty, neinfekčný zápal pľúc, kožná vyrážka, zmeny v biochemickom rozbore krvi. Inými možnosťami liečby sú dnes preparát alpelisib, ak má pacientka vytestovanú špecifickú mutáciu v nádore, alebo trastuzumab deruxtecan v prípade HER2 s nízkou pozitivitou. Tieto preparáty (alpelisib a trastuzumab deruxtecan) na Slovensku ešte nie sú uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Spýtajte sa svojho onkológa, či sa situácia medzitým nezmenila. Rovnaké pravidlá liečby platia aj u mužov s karcinómom prsníka s výnimkou toho, že k inhibítoru aromatáz sa pridáva Goserelín, injekcia raz za mesiac podkožne. Tamoxifen sa u mužov uprednostňuje pred inhibítorom aromatáz. Pokiaľ je v pláne podávanie palbociklibu u muža s karcinómom prsníka, musí byť upozornený na možnosť porúch fertility.

Liečba HER2+ pozitívneho nádoru

Štandardnou úvodnou liečbou je kombinácia chemoterapie taxánmi (zvyčajne docetaxel) ako 6 liečebných cyklov v kombinácii s anti HER2 preparátmi trastuzumab a pertuzumab. Môžu sa podávať formou podkožnej injekcie, ktorá sa podáva každé 3 týždne (s chemoterapiou alebo bez, prípadne s hormonálnou liečbou v prípade pozitívnych hormonálnych receptorov, ak by bolo podanie chemoterapie pre pacientku nezvládnuteľné). V prípade zhoršenia ochorenia sa podáva liečba preparátom trastuzumab emtanzín (T-DM1). Podáva sa raz za 3 týždne. Tieto preparáty sú na Slovensku ľahko dostupné a kategorizované (viac o nich v časti liečba včasného ochorenia vyššie). V prípade mozgových metastáz prichádza do úvahy tabletový anti HER2 preparát tucatinib s trastuzumabom a cytostatikom capecitabínom alebo trastuzumab deruxtecan. Tucatinib a trastuzumab deruxtecan na Slovensku nie sú uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Spýtajte sa svojho onkológa, či sa situácia medzitým nezmenila

Liečba “trojito negatívneho nádoru” (negatívny stav génu HER2 a negatívne hormonálne receptory).

Za štandardnú úvodnú liečbu sa považuje chemoterapia. Najčastejšie používanými preparátmi sú antracyklíny, taxány a karboplatina (viac o nich v časti liečba včasného ochorenia vyššie). V prípade zhoršenia ochorenia sa používajú ďalšie cytostatiká (capecitabín, vinorelbín, gemcitabín, eribulín) a iné. Ďalšou možnosťou liečby je imunoterapia, tzv. inhibítor kontrolných bodov pembrolizumab, ktorý sa u vhodných pacientok úvodne pridáva k chemoterapii (pozri trojito negatívny včasný nádor). V prípade zhoršenia ochorenia u pacientok, ktoré sú nositeľkami zárodočnej mutácie v géne BRCA1,2 prichádza do úvahy cielená liečba olaparib alebo talazoparib (viac o nich v časti liečba včasného ochorenia vyššie). Spýtajte sa svojho onkológa, či ste vhodný kandidát na liečbu niektorým z týchto preparátov. Pembrolizumab, olaparib a talazoparib pri metastatickom karcinóme prsníka nie sú zatiaľ uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Spýtajte sa svojho onkológa, či sa situácia medzitým nezmenila.

Cielená liečba - molekulárne a genetické vyšetrenia

Nie všetky nádory majú rovnaké génové mutácie. Genómová profilácia nádoru môže napomôcť identifikovať špecifickú mutáciu pre daný nádor. V prípade karcinómu prsníka je táto liečba ešte stále v štádiu výskumu.

RÁDIOTERAPIA

Môže liečiť príznaky rakoviny (bolesť). Na liečbu metastáz v mozgu sa používa niekoľko rôznych typov rádioterapie, vrátane radiačnej liečby celého mozgu, stereotaktickej radiačnej chirurgie a frakcionovanej stereotaktickej rádioterapie.

Radioterapia celého mozgu je zameraná na celý mozog.

Stereotaktická rádiochirurgia pozostáva z aplikácie vysokej dávky žiarenia mierenej priamo do miesta nádoru, aby sa zabránilo poškodeniu okolitých zdravých tkanív.

Štatistiky

Viac ako 60% pacientok je diagnostikovaných vo včasnom štádiu, keď ochorenie postihuje iba prsník. Vtedy je predpokladané 5-ročné prežitie 99%.

Ak sa ochorenie už rozšírilo do lymfatických uzlín, 5-ročné prežitie je 85%.

Asi u 5% žien je nádor diagnostikovaný v metastatickom štádiu s postihnutím vzdialených orgánov. Vtedy je prežitie menej ako 30%, ale aj v tomto prípade sa modernou liečbou dá predpokladaná doba prežitia výrazne zlepšiť a pacientky môžu mať dlhodobo dobrú kvalitu života.

Všetky štatistiky sú len priemerom a každá pacientka je iná.

Ilustrácia

Sociálne zabezpečenie

Pacientka, ktorej bol diagnostikovaný zhubný nádor prsníka, môže byť práceneschopná. Ak bola pred stanovením diagnózy nemocensky poistená (bola zamestnaná, podnikala alebo si platila poistné dobrovoľne), bude môcť poberať nemocenské. Pokiaľ nemocensky poistená nebola, prípadne výška nemocenského nedosahuje životné minimum, môže (ona alebo člen jej domácnosti) na úrade práce, sociálnych vecí a rodiny požiadať o pomoc v hmotnej núdzi.

Ak nemožno očakávať, že sa dôsledky ochorenia podarí vyriešiť počas jedného roka, pacientka môže požiadať o invalidný dôchodok. Zároveň môže požiadať o vyhotovenie preukazu osoby s ťažkým zdravotným postihnutím. Ako ťažko zdravotne postihnutá môže mať nárok na jeden alebo viaceré peňažné príspevky. Počas onkologickej liečby môže požiadať o vyhotovenie parkovacieho preukazu.

Pacientka, ktorá potrebuje pomoc iného človeka pri každodenných aktivitách, môže poberať príspevok na osobnú asistenciu alebo osoba, ktorá sa o ňu stará poberá opatrovateľský príspevok. Ak sa o pacientku nemá doma kto starať, môže požiadať o niektorú zo sociálnych služieb akými sú opatrovanie v domácnosti alebo umiestnenie do domova sociálnych služieb.

Na prekonávanie následkov ochorenia slúžia zdravotnícke pomôcky hradené zdravotnou poisťovňou a pomôcky pre ťažko zdravotne postihnutých, na ktoré prispievajú úrady práce, sociálnych vecí a rodiny. Pacientka môže využiť aj kúpeľnú liečbu.

Invalidný dôchodok

Človek má nárok na invalidný dôchodok, ak je invalidný, bol dostatočne dlho dôchodkovo poistený, nedosiahol dôchodkový vek a nepoberá predčasný starobný dôchodok.

Kedy je človek invalidný

Osoba je invalidná, ak má pre dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 40 % v porovnaní so zdravým človekom. Dlhodobo nepriaznivý je zdravotný stav, ktorý má podľa poznatkov medicíny trvať dlhšie ako jeden rok.

Pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť pri zhubných nádoroch prsníka:

Pri posudzovaní sa má prihliadať aj na obmedzenie funkcie v ramennom kĺbe (napr. lymfedém, defekty svalov). Pokiaľ pacientka trpí aj ďalšími ochoreniami, percento invalidity možno zvýšiť o maximálne 10 % za všetky ochorenia spolu. Musí však ísť o ochorenia, ktoré nie sú iba prechodné a zasahujú do schopnosti pracovať.

Pacientkam komplikuje situáciu najmä to, že Sociálna poisťovňa vo všeobecnosti nezohľadňuje hormonálnu liečbu ako liečbu onkologickú, a to napriek tomu, že táto liečba je predpísaná onkológom na liečbu onkologického ochorenia. Hormonálna liečba pritom výrazne negatívne zasahuje do reálneho pracovného potenciálu pacientiek.

Ťažké zdravotné postihnutie

Ťažké zdravotné postihnutie je poškodenie zdravia, ktoré spôsobuje funkčnú poruchu v miere aspoň 50 %. Miera funkčnej poruchy sa určuje podľa druhu ochorenia. Jednotlivé ochorenia sú „ohodnotené“ určitou mierou funkčnej poruchy v percentách. Ak má človek viac ochorení, rozhodujúce je ochorenie s najvyššou mierou poruchy. K nemu je možné pripočítať maximálne 10 % za všetky ostatné ochorenia, ale iba za predpokladu, že ovplyvňujú ochorenie s najvyššou funkčnou poruchou.

Miera funkčnej poruchy pri zhubných nádoroch prsníka:

Pacientská príručka (EuropaDonna)