Karcinóm čreva

Symptómy a príznaky

Väčšina pacientov s kolorektálnym karcinómom nemá žiadne príznaky ochorenia až do rozvoja pokročilého štádia ochorenia, preto je veľmi dôležitý skríning.

Môžu sa vyskytnúť následujúce ťažkosti:

• Zmena vo frekvencii alebo vzhľade stolice – zápcha, hnačka, striedanie zápchy a hnačky, pocit neúplného vyprázdnenia, prítomnosť krvi či hlienu v stolici
• Pocit brušného dyskomfortu – kŕče, nafukovanie, pocit plnosti
• Neodvôvodnené chudnutie
• Pocit únavy a vyčerpanosti
• Anémia (chudokrvnosť) z nedostatku železa pre dlhotrvajúce straty malých množtiev krvi z nádoru stolicou (tieto malé straty krvi stolicou dokáže odhaliť skríning – test na okultné krvácanie)

Diagnóza

Pri diagnóze rakoviny hrubého čreva alebo konečníka zohráva úlohu základné vyšetrenie u lekára pozostávajúce z anamnézy (rozhovoru), fyzikálneho vyšetrenia a vyšetrenia krvi, zobrazovacích vyšetrení. Všetky tieto vyšetrenia sú v kompetencii praktického lekára.

Na Slovensku sa od 50. roku života raz za dva roky robí v rámci preventívnej prehliadky u praktického lekára aj test na okultné krvácanie (skryté krvácanie) zo stolice. Vo veku od 50 rokov sa raz za desať rokov vykonáva primárna skríningová kolonoskopia. Pri pozitivite testu na okultné krvácanie je dôležité podstúpiť kolonoskopické vyšetrenie ihneď. Toto vyšetrenie umožní vizualizáciu sliznice konečníka a hrubého čreva. V prípade, že sa počas vyšetrenia nájde polyp alebo viac polypov, sú rovno odstránené (polypektómia). Pri podozrivom nále-ze sa odoberá vzorka tkaniva (biopsia) na histologické vyšetrenie. V prípade potvrdenia zhubného nádoru je pacient nasmerovaný k špecialistovi – onkológovi na špecializované pracovisko.

Krvné testy

Krvný obraz a biochemické vyšetrenie – častý je nález anémie (chudokrvnosti) pre dlhodobé malé straty krvi z krvácajúceho nádora do hrubého čreva alebo konečníka.

Karcinoembryonálny antigén (CEA) – jeho vysoká hladina môže naznačovať, že sa nádor rozšíril do iných častí tela. Nejedná sa však o veľmi spoľahlivý test, keďže len 60% pacientov s metastatickým ochorením má zvýšenú hladinu CEA. Zvýšenie hladiny CEA môže byť spôsobené aj vplyvom iných zdravotných faktorov. Z tohto dôvodu sa hladinu CEA odporúča sledovať počas liečby pacientov (sledovanie efektivity liečby), nie ako skríning kolorektálneho karcinómu.

Zobrazovacie vyšetrenia

Počítačová tomografia (CT) – slúži na určenie veľkosti nádoru a zistenie prípadného rozšírenia ochorenia do pečene, pľúc a iných orgánov.

Magnetická rezonancia (MR) – pomáha v sporných prípadoch v určovaní rozsahu ochorenia. V prípade karcinómu rekta základná zobrazovacia technika.

Sonografia (USG) – endorektálna sonografia sa používa na zistenie hĺbky rozšírenia karcinómu rekta, pomáha v plánovaní liečby. V súčasnosti však do popredia vystupuje vyšetrenie magnetickou rezonanciou.

PET-CT (pozitrónová emisná tomografia) – bežne sa nepoužíva, nemá vysokú pridanú hodnotu v diagnostike kolorektálneho karcinómu.

Kolonoskopia – je najdôležitejším vyšetrením, umožňuje prezrieť konečník a hrubé črevo. Vyšetrenie je možné realizovať pod sedáciou, príp. v celkovej anestéze. Ak sa týmto vyšetrením identifikuje kolorektálny karcinóm, kompletná diagnostika s popisom miesta a rozsahu ochorenia je možná až po chirurgickom odstránení nádoru.

Biopsia – odber materiálu počas kolonoskopie resp. chirurgického výkonu, ktorý definitívne určí diagnózu kolorektálneho karcinómu.

Molekulárne testovanie nádoru – použitie špeciálnych testov, ktoré identifikujú gény, proteíny a iné pre nádor špecifické faktory. Výsledky testov pomáhajú určiť možnosti liečby.

Proteíny opravy chybného párovania báz (mismatch reparačné proteíny) – každý kolorektálny karcinóm by mal byť testovaný na prítomnosť chybného opravného systému na párovanie báz (mimatch repair defect – dMMR) z dôvodu vyhľadávania Lynchovho syndrómu. Zároveň sa využíva aj pre zváženie aplikácie imunoterapie u pacientov s metastatickým ochorením. Tento test sa robí špecifickým farbením tkaniva získaného biopsiou alebo operáciou, prípadne vyšetrením mikrosatelitovej nestability (microsatellite instability – MSI).

Rizikové faktory

Pri kolorektálnom karcinóme ide v 95% prípadov o sporadický výskyt. To znamená, že ku genetickým zmenám došlo náhodne počas života a nededia sa. Dedičné kolorektálne karcinómy tvoria len 5% prípadov. V tomto prípade sa genetická mutácia prenáša z generácie na generáciu.

Presná príčina vzniku kolorektálneho karcinómu nie je známa, ale pri jeho vzniku sa môžu uplatniť následnujúce rizikové faktory:

• Vek – s rastúcim vekom sa zvyšuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu. Väčšina pacientov patrí do vekovej skupiny nad 50 rokov. Ochorenie je častejšie diagnostikované vo vyššom veku, avšak v 11 % prípadov sa diagnostikuje u osôb mladších ako 50 rokov. Najvyšší výskyt tohto ochorenia je vo vekovej kategórii nad 70 rokov.
• Pohlavie – muži majú mierne zvýšené riziko vzniku tohto nádoru oproti ženám.
• Výskyt ochorenia v rodine – kolorektálny karcinóm môže mať dedičný základ, ak sa už vyskytol u prvostupňových príbuzných alebo viacerých členov rodiny. Platí to najmä v rodinách, kde bol diagnostikovaný u osôb mladších ako 60 rokov. Ak je v rodine prítomný príbuzný s kolorektálnym karcinóm, zvyšuje sa riziko jeho výskytu skoro dvojnásobne.
• Zriedkavé vrodené predispozície – môžu zvyšovať riziko vzniku kolorektálneho karcinómu. Patrí sem napríklad familiárna adenomatózna polypóza, Gardnerov syndróm, Lynchov syndróm (dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm).
• Zápalové ochorenia čreva – Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sa tiež podieľajú na vzniku kolorektálneho karcinómu.
• Polypy (adenómy) – nie sú zhubné, ale niektoré typy sa časom môžu zvrhnúť na kolorektálny karcinóm. Pacienti, u ktorých sa zistil adenóm, by mali pravidelne podstupovať skríningové vyšetrenie.
• Iné typy rakoviny prekonané v minulosti – pacienti, ktorým bol v minulosti diagnostikovaný kolorektálny karcinóm a pacientky liečené na rakovinu maternice alebo vaječníkov majú zvýšené riziko výskytu kolorektálneho karcinómu.
• Nedostatok pohybu a obezita – sedavý spôsob života, nedostatok pohybu ako aj obezita zvyšujú riziko vzniku kolorektálneho karcinómu.
• Výživa – je potvrdená súvislosť medzi zvýšenou konzumáciou červeného mäsa a údenín a výskytom kolorektálneho karcinómu.
• Fajčenie – fajčiari majú vyššiu pravdebodobnosť úmrtia na kolorektálny karcinóm ako nefajčiari.

Štádiá

Štádium 0 – karcinóm in situ, kedy nádorové bunky nepresahujú sliznicu hrubého čreva alebo konečníka.

Štádium I – nádor prerástol zo sliznice na svalovú vrstvu hrubého čreva alebo konečníka.

Štádium II – nádor prerástol stenu hrubého čreva alebo konečníka, ale ešte sa nerozšíril do okolitého tkaniva a lymfatických uzlín.

Štádium III – nádor sa rozšíril do okolitých lymfatických uzlín, hovoríme o lokálne pokročilom ochorení.

Štádium IV – ochorenie sa rozšírilo do vzdialených orgánov, sú prítomné druhotné ložiská choroby - metastázy.

Typy liečby

Chirurgická liečba

– je základnou liečbou pri kolorektálnom karcinóme. Spolu s nádorom sa odstráni aj časť zdravého tkaniva a okolité lymfatické uzliny. Chirurgický zákrok môže byť konvenčný, ale aj laparoskopický.

Kolostómia pri karcinóme konečníka

Ide o chirurgicky vytvorený otvor (stoma), cez ktorý je hrubé črevo vyvedené von z brušnej dutiny a cez ktorý sa odvádza stolica. Kolostómia môže byť len dočastným riešením, kým sa operovaný konečník nezahojí, ale môže predstavovať aj konečné riešenie. Väčšina pacientov s karcinómom konečníka však trvalú kolostómiu nepotrebuje vďaka moderným chirurgickým technikám a využitiu chemoterapie a rádioterapie.

Rádioterapia

Má kľúčové uplatnenie pri nádoroch konečníka. Môže sa využiť pred operáciou - vtedy hovoríme o neoadjuvantnej liečbe, kedy je cieľom zmenšenie nádoru a jeho ľahšie chirurgické odstránenie. Používa sa však aj po operácii s cieľom zničiť ostávajúce nádorové bunky. Spolu s rádioterapiou pri liečbe nádorov rekta sa používa aj chemoterapia, čím sa zvyšuje účinnosť liečby. Oba prístupy sa často používajú predoperačne s cieľom minimalizácie rekurencie ochorenia ako aj vyvedenia stómie. Výhodou tohto prístupu je znížená pravdepodosť rekurencie (návratu) nádoru v mieste chirurgického zákroku, ďalej menej pacientov s permanentnou kolostómiou, ako aj menej problémov so zjazvením čreva v ožiarenej oblasti.

Systémová liečba

Chemoterapia

Môže sa podávať pred plánovanou operáciou ako neoadjuvantná liečba s cieľom zmenšiť nádor a zvýšiť možnosť úplného odstránenia nádoru, ale aj po operácii ako adjuvantná (zabezpečovacia) liečba s cieľom zabrániť návratu ochorenia.

Obvykle pozostáva z kombinácie liekov, ktoré sú podávané v cykloch. U pacientov v II. štádiu ochorenia nie je vždy nutná adjuvantná chemoterapia. Výnimku predstavuje podskupina pacientov so zvýšeným rizikom recidívy. V III. štádiu ochorenia by mali všetci pacienti dostať adjuvantnú chemoterapiu po dobu 6 mesiacov. Pri metastatickom ochorení sa chemoterapia podáva v kombinácii s biologickou liečbou monoklonálnymi protilátkami. Vo vyšších líniách liečby a v prípade nádorov MSI high má svoje miesto aj imunoterapia. Výber optimálnej liečby závisí od charakteristiky nádoru ako aj klinického stavu pacienta. Medzi najčastejšie používané lieky v liečbe kolorektálneho karcinómu patria:

5 – Fluorouracil

Najčastejšie používané cytostatikum v liečbe tohto ochorenia. Jeho účinnosť sa zvyšuje kombináciou s ďalšími liekmi. Používa sa vo forme krátkej infúzie, ale aj kontinuálnej, ktorá môže trvať niekoľko dní. Hlavným vedľajším nežiadúcim účinkom je hnačka.

Irinotekan

Využíva sa v liečbe metastatického štádia ochorenia. Medzi najčastejšie vedľajšie nežiaduce účinky patrí hnačka a alopécia (vypadanie vlasov).

Oxaliplatina

Používa sa ako súčasť zabezpečovacej liečby, ale tiež aj v liečbe metastatického ochorenia. Môže spôsobovať periférnu polyneuropatiu (zníženie alebo stratu citlivosti v končatinách). Pacient ju pociťuje ako brnenie, pálenie, bolesť, neistotu pri chôdzi, svalovú slabosť, kŕče.

Cielená liečba (targetová liečba)

A, antiangiogénna liečba

– je zameraná na zastavenie novotvorby ciev, ktoré zásobujú nádor živinami a kyslíkom. Používa sa v kombinácii s niektorým z chemoterapeutických režimov.

Inhibítory epidermálneho rastového faktora (EGFR)

– látky, ktoré blokujú dráhu receptora epidermálneho rastového faktora. Majú svoje miesto v liečbe pacientov, u ktorých nebola potvrdená mutácia génov RAS (divoký typ). Zvyčajne sa používajú v kombinácii s chemoterapiou, vo vyšších líniách liečby aj samostatne.

Imunoterapia

– nazýva sa aj biologická liečba. Jej cieľom je stimulovať imunitný systém v obrane proti nádoru. Pri liečbe karcinómu hrubého čreva sa využívajú inhibítory kontrolných bodov (checkpoint inhibitors), ktoré blokujú mechanizmus brániaci rozvoju nekontrolovateľnej imunitnej reakcie. Tieto lieky sa používajú v liečbe pacientov, u ktorých bola potvrdená porucha opravného systému chybného párovania báz. Svoje miesto majú však iba v liečbe pokročilejších štádií ochorenia, po vyčerpaní dostupných chemoterapeutických možností.

Prevencia

Aspirín – podľa niektorých štúdií môže Aspirín u pacientov s polypmi alebo v minulosti zisteným kolorektálnym karcinómom znížiť vznik polypov. Nejedná sa však o potvrdené štúdie, preto sa užívanie Aspirínu v prevencii vzniku kolorektálneho karcinómu neodporúča.

Diéta – vhodná je strava bohatá na konzumáciu zeleniny a ovocia, obmedzenie príjmu červeného mäsa a údenín.

Životný štýl – dostatok pohybu, udržiavanie hmotnosti

Diétne doplnky – ich pozitívny vplyv v prevencii kolorektálneho karcinómu nebol dokázaný, neodporúča sa ich užívanie.

Štatistiky

Ak je karcinóm hrubého čreva diagnostikovaný v lokalizovanom štádiu 5-ročné prežitie je 90 %. Ak sa nádor už rozšíril do okolitého tkaniva, okolitých orgánov alebo lymfatických uzlín 5-ročné prežitie je 70 %.

V prípade, že ochorenie postihuje aj vzdialené orgány 5-ročné prežitie je okolo 15 %.

Pri karcinóme rekta sú čísla veľmi podobné.

Je veľmi dôležité, aby sme si uvedomili, že štatistické údaje sú iba odhadom a každý pacient je iný.

Sociálne zabezpečenie

Pacient, ktorému bol diagnostikovaný zhubný nádor obličky môže byť práceneschopný. Ak bol pred stanovením diagnózy nemocensky poistený (bol zamestnaný, podnikal alebo si platil poistné dobrovoľne), bude môcť poberať nemocenské. Pokiaľ nemocensky poistený nebol, prípadne výška nemocenského nedosahuje životné minimum, môže (on sám alebo člen jeho domácnosti) na úrade práce, sociálnych vecí a rodiny požiadať o pomoc v hmotnej núdzi.

Ak nemožno očakávať, že sa dôsledky ochorenia podarí vyriešiť počas jedného roka, pacient môže požiadať o invalidný dôchodok. Zároveň môže požiadať o vyhotovenie preukazu osoby s ťažkým zdravotným postihnutím. Ako ťažko zdravotne postihnutý môže mať nárok na jeden alebo viaceré peňažné príspevky. Počas onkologickej liečby môže požiadať o vyhotovenie parkovacieho preukazu.

Pacient, ktorý potrebuje pomoc iného človeka pri každodenných aktivitách, môže poberať príspevok na osobnú asistenciu alebo osoba, ktorá sa o neho stará poberá opatrovateľský príspevok. Ak sa o pacienta nemá doma kto starať, môže požiadať o niektorú zo sociálnych služieb akými sú opatrovanie v domácnosti alebo umiestnenie do domova sociálnych služieb.

Na prekonávanie následkov ochorenia slúžia zdravotnícke pomôcky hradené zdravotnou poisťovňou a pomôcky pre ťažko zdravotne postihnutých, na ktoré prispievajú úrady práce, sociálnych vecí a rodiny. Pacient môže využiť aj kúpeľnú liečbu.

Invalidný dôchodok

Človek má nárok na invalidný dôchodok, ak je invalidný, bol dostatočne dlho dôchodkovo poistený, nedosiahol dôchodkový vek a nepoberá predčasný starobný dôchodok.

Kedy je človek invalidný

Osoba je invalidná, ak má pre dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 40 % v porovnaní so zdravým človekom. Dlhodobo nepriaznivý je zdravotný stav, ktorý má podľa poznatkov medicíny trvať dlhšie ako jeden rok.

Pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť pri zhubných nádoroch čreva a konečníka:

V prípade, že pacient trpí ešte ďalšími ochoreniami, pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť možno navýšiť o najviac 10 % za všetky tieto ďalšie ochorenia spolu.

Ťažké zdravotné postihnutie

Ťažké zdravotné postihnutie je poškodenie zdravia, ktoré spôsobuje funkčnú poruchu v miere aspoň 50 %. Miera funkčnej poruchy sa určuje podľa druhu ochorenia. Jednotlivé ochorenia sú „ohodnotené“ určitou mierou funkčnej poruchy v percentách. Ak má človek viac ochorení, rozhodujúce je ochorenie s najvyššou mierou poruchy. K nemu je možné pripočítať maximálne 10 % za všetky ostatné ochorenia, ale iba za predpokladu, že ovplyvňujú ochorenie s najvyššou funkčnou poruchou.

Miera funkčnej poruchy pri zhubných nádoroch čreva a konečníka: