Chirurgická liečba

Vo všeobecnosti nie je chirurgická liečba úspešná v štádiách III a IV. Nádor pľúc je tiež veľmi ťažko odstrániteľný, ak sa rozšíril do lymfatických uzlín nad kľúčnou kosťou, alebo vrástol do životne dôležitých štruktúr (srdce, veľké cievy, priedušnica, hlavné bronchy) v oblasti hrudného koša. V takejto situácii sa odporúča iný liečebný postup. Hlavným cieľom chirurgického zákroku je kompletné odstránenie nádoru a priľahlých lymfatických uzlín v hrudníku. Tumor musí byť odstránený aj s časťou okolitého zdravého pľúcneho tkaniva. „Negatívny okraj“ znamená, že patológ vyšetrujúci vzorku z pľúc, nenájde v okolitom zdravom tkanive žiadne nádorové tkanivo a je veľká pravdepodobnosť, že nádor bol kompletne vyoperovaný.

V liečbe sa využívajú tieto chirurgické výkony:

  • Lobektómia - pľúca majú päť lalokov, z toho tri sú vpravo a dva vľavo. Pri lobektómii je odstránený celý lalok. Aj keď je nádor iba malý, považuje sa aktuálne za najúčinnejšiu formu zákroku.
  • Klinovitá resekcia - neodstraňuje sa celý lalok, ale iba nádor a jeho bezprostredné okolie.
  • Segmentektómia - podobne ako pri predchádzajúcom výkone sa neodstraňuje celý lalok, ale iba nádor a jeho širšie okolie (jeden alebo viac segmentov pľúcneho laloka).
  • Pneumonektómia - znamená odstránenie celého pľúcneho krídla najmä, ak je tumor veľký alebo sa nachádza blízko centrálnej časti pľúc.

Adjuvantná liečba

Adjuvantná liečba sa podáva po operačnom výkone. Používa sa na odstránenie rakovinových buniek, ktoré mohli ostať v tele pacienta po operácii a znižuje tým riziko rekurencie ochorenia, aj keď riziko, že sa nádor vráti späť, tu je vždy.

Pozostáva z rádioterapie a systémovej terapie (chemoterapia, cielená terapia a imunoterapia).

Podobne ako pri chirurgickej liečbe ani pri rádioterapii výsledky u vyšších štádií ochorenia nie sú uspokojivé. Pomocou zobrazenia CT prístrojmi je možné žiarenie zacieliť na nádor a znížiť tým nežiadúce účinky pre zdravé tkanivo. Medzi takéto metódy patrí rádioterapia s modulovanou intenzitou zväzku (IMRT) a stereotaktická rádioterapia (SBRT - stereotactic body therapy). Tieto možnosti prichádzajú do úvahy pri včasných štádiách ochorenia, ak je nádor ešte malý, alebo ak pacient nemôže podstúpiť operáciu.

Systémová medikamentózna liečba

Jej súčasťou je chemoterapia, cielená terapia a imunoterapia.

Chemoterapia

Používa dnes už relatívne dobre definované kombinácie cytostatík, ako je uvedené nižšie.

Cielená terapia

Je typ liečby, pri ktorej sa používajú látky, ktoré vedia priamo zacieliť (na rozdiel od chemoterapeutík) na špecifické proteíny a gény nádorových buniek alebo na molekuly, ktoré prispievajú k ich rastu a prežívaniu. Nie všetky nádory majú rovnaké cieľové molekuly, preto je potrebné, aby lekár určil testy, ktoré odhalia abnormálne proteíny typické pre nádorové bunky karcinómu pľúc. Na základe výsledkov môže potom lekár pristúpiť k efektívnejšej a cielenejšej terapii. Cielená terapia zahŕňa tieto metódy:

Antiangiogénna terapia je zameraná na zastavenie tvorby nových ciev v okolí nádoru, ktoré sú potrebné na jeho rast, šírenie a výživu a tým nádor „vyhladujú“.

Liečba cielená na genetické mutácie inhibítory EGFR (receptora epidermálneho rastového faktora) blokujú EGFR a tým pomáhajú v zastavení a spomalení rastu karcinómu. Inhibítory ALK (kinázy anaplastického lymfómu), mutácie v ALK géne sa nachádzajú asi u 5% nemalobunkového karcinómu. V liečbe sa ďalej používajú aj lieky, ktoré sú zacielené na mutácie v ROS1 géne alebo BRAF géne (PB: liečba NRTK+ NSCLC nie je registrovaná, liečba BRAF+ áno).

Imunoterapia

Tiež nazývaná aj biologická terapia, posilňuje prirodzenú schopnosť tela bojovať s rakovinou. Používa látky tvorené telom alebo vytvorené v laboratóriu na zvýšenie, zacielenie a obnovu imunitného systému jedinca. U časti pacientov v pokročilejšom štádiu ochorenia, kde nemôže byť použitá cielená terapia, je imunoterapia, niekedy v kombinácii s chemoterapiou, preferovaná ako úvodná časť liečby. Rozličné formy imunoterapie majú aj rôzne vedľajšie účinky (napr. hnačka, zmeny hmotnosti alebo kožné prejavy).

Liečba I. a II. štádia

Vo všeobecnosti sú tieto štádiá liečitelné pomocou chirurgického zákroku. Pri väčších nádoroch alebo pri šírení do lymfatických uzlín sa pristupuje aj k chemoterapii. Ak sa chemoterapia podáva pred zákrokom, nazýva sa neoadjuvantná terapia alebo indukčná terapia, ak sa podáva po operačnom výkone nazýva sa adjuvantná terapia a má za cieľ zabrániť rekurencii ochorenia. Adjuvantná terapia pomocou cisplatiny sa neodporúča u pacientov pri kompletnom odstránení nádoru v štádiu IA. Pri pacientoch v štádiu IB je niekedy po chirurgickom zákroku potrebná aj chemoterapia. Adjuvantná terapia na báze cisplatiny sa odporúča u pacientov v štádiu II, pri odstránení kompletného nádoru z pľúc.

Liečba III. štádiá

Liečebné možnosti závisia od veľkosti a uloženia nádoru ako aj od rozšírenia do lymfatických uzlín. Na liečbu tretieho štádia sa využíva chirurgická liečba, rádioterapia, chemoterapia a imunoterapia. Vo všeobecnosti pacienti v štádiu III dostávajú tri rozličné typy liečby.

  • Pri nádoroch, ktoré nemôžu byť odstránené chirurgicky sa zvyčajne odporúča kombinácia chemoterapie a rádioterapie. Imunoterapia nie je zvyčajne odporúčaná iba u pacientov po simultánnej chemo-rádioterapii. Takto je liečená iba malá časť pacientov, ak ich ochorenie neprogredovalo (nepostúpilo) a ak nemajú kontraindikácie k imunoterapii.
  • Chemoterapia a rádioterapia sa môžu podávať súčasne - takzvaná simultánna chemorádioterapia (tu je u časti pacientov možné podať následne imunoterapiu). Chemterapia a rádioterapia môžu byť podávané následne - sekvenčná chemorádioterapia.
  • Chirurgická liečba je možná po úvodnej chemoterapii alebo chemo-rádioterapii-
  • Niekedy sa u pacientov pôvodne diagnostikovaných v štádiu I a II, pri operácii neočakávane objaví nádor aj v lymfatických uzlinách. V tomto prípade sa po zákroku pokračuje chemoterapiou a často aj rádioterapiou.

Liečba IV. štádia

Cieľom systémovej terapie je zmenšiť nádor, zabrániť jeho šíreniu, uľaviť od ťažkostí spojených s nádorovým ochorením a predĺžiť život pacienta. Napriek tomu, že metastázy sa podarí terapiou odstrániť, býva návrat príznakov ochorenia pomerne častý. Preto sa pacienti v IV štádiu nepovažujú aj napriek dobrým výsledkom terapie za „vyliečených“. V liečbe sa pokračuje až do kontrolovaného zastavenia progresie nádoru. Systémová terapia a paliatívna starostlivosť zvyšujú kvalitu a predlžujú dĺžku života u pacientov v IV štádiu. Ak sa ochorenie zhoršuje a terapia má príliš veľa závažných vedľajších príznakov, môže byť liečba zastavená. Pacienti vtedy pokračujú v paliatívnej liečbe a niekedy im môže byť ponúknutá liečba v klinickej štúdii. Prvý liek alebo kombinácia liekov podávaná pacientovi sa nazýva „prvá línia“ liečby. Na ňu nadväzuje prípadná druhá alebo tretia línia liečby. Neexistuje univerzálna terapia alebo kombinácia liečebných postupov, a preto sa musí nastaviť liečba na konkrétneho pacienta. Ak prvá línia liečby má viaceré alebo závažné nežiaduce účinky, nedostatočne alebo vôbec nezafungovala, môže lekár odporučiť zmenu spôsobu terapie. Všetkým pacientom má byť zabezpečená paliatívna starostlivosť.

Prvá línia liečby:

Prvá línia systémovej liečby pri nemalobunkovom karcinóme pľúc závisí od mutácií nájdených v nádore.

U pacientov, ktorí nemajú zmeny v EGFR, ALK a ROS1 génoch, sú možnosti nasledovné: kombinácia chemoterapeutík u pacientov, ktorí nemajú vysoké hodnoty PD-L1 proteínu. Ku chemoterapii je pri neskvamóznych nádoroch možné pridať bevacizumab. U časti pacientov je možné podať kombináciu chemoterapie a imunoterapie.

U pacientov so zmenami v EGFR géne sa používa cielená terapia tyrozínkinázovými inhibítormi (TKI).

U pacienov z mutáciami v ALK géne je možné použiť cielenú terapiu viacerými liekmi: zo skupiny ALK inhibítorov

Krizotinib je možnosťou voľby u pacientov s mutáciami v ROS1 géne.

U pacientov s vysokými hladinami PD-L1 proteínu je vhodná imunoterapia niekedy v kombinácii s chemoterapiou.

Druhá línia liečby:

Závisí od génových mutácii najdených v tumore a od predchádzajúcej liečby ochorenia.

U pacientov, ktorí nemajú zmeny v EGFR, ALK a ROS1 génoch, sú možnosti nasledovné:

  • Imunoterapia – zvlášť ak má pacient vysokú hladinu PD-L1, bol v prvej línii liečený chemoterapiou, ale nie imunoterapiou
  • Chemoterapia - ak má pacient nulovú, veľmi nízku alebo neznámu hladinu PD-L1 a už absolvoval chemoterapiu.
  • Chemoterapia u pacientov, ktorí už absolvovali imunoterapiu.

Liečba pacientov s mutáciou v géne EGFR závisí od príčiny zhoršenia ich stavu a od novovzniknutej mutácie T790M, ktorá spôsobuje rezistenciu na TK inhibítory, s výnimkou osimertinibu. Liečebné možnosti sú: osimertinib, chemoterapia, pokračovanie v doterajšej liečbe s EGFR-TKI, ak je možné miesto zhoršenia ožiariť alebo chirurgicky odstrániť.

U pacientov s mutáciou v ALK géne sa používajú ALK inhibítory druhej a tretej generácie.

U pacientov s mutáciou v ROS1 géne sa terapia odvíja od predchádzajúcej liečby v prvej línii. Možnosti sú: krizotinib, ak nebol použitý v prvej línii alebo chemoterapia, prípadne s bevacizumabom, ak krizotinib už bol použitý.

Pacienti s BRAF mutáciou sú liečení v závislosti od toho, či absolvovali liečbu s cielenými liekmi v prvej línii. Ak nie, pre pacienta sú vhodné inhibítory génu BRAF.

Tretia línia liečby:

V tretej línii liečby zvyčajne pacient podstupuje chemoterapiu (pemetrexed alebo docetaxel).

Pri liečbe mozgových metastáz sú najefektívnejšími spôsobmi rádioterapia, chirurgická liečba alebo ich kombinácia. Novšie lieky cielenej terapie, blokátory EGFR alebo ALK génov, dobre prenikajú do mozgu a ukazujú sa ako nádejná forma liečby mozgových metastáz. Ďalšou možnosťou je imunoterapia.