Práva pacienta

Výber lekára

Pacient má právo na slobodný výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sú zdravotnícke zariadenia, napríklad nemocnica, poliklinika, súkromná ambulancia. Pacient si môže slobodne vybrať zdravotnícke zariadenie, nie však konkrétneho lekára alebo zdravotnú sestru, ktorá ho bude ošetrovať. Lekára, sestru a ďalší zdravotnícky personál, ktorý sa o pacienta stará, určuje zdravotnícke zariadenie. Výnimkou je možnosť vybrať si pôrodníka - s jeho súhlasom a za poplatok.

Zariadenie, ktoré si pacient vybral, nemusí súhlasiť s tým, že pacientovi poskytne zdravotnú starostlivosť. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže pacienta odmietnuť. Môže tak urobiť iba z troch dôvodov:

• Neúnosné pracovné zaťaženie. Tento dôvod nemôže použiť všeobecný lekár voči pacientovi, ktorý má v jeho obvode trvalý alebo prechodný pobyt. Obvody všeobecným lekárom určuje VÚC. Na internetovej stránke každého vyššieho územného celku sú zverejnené obvody jednotlivých všeobecných lekárov pre dospelých aj pre deti. Špecialisti (napr. onkológovia, hematológovia) nemajú určené obvody, preto môžu pacienta odmietnuť bez ohľadu na to, kde má bydlisko.
• Osobný vzťah lekára k pacientovi alebo jeho zákonnému zástupcovi nezaručuje objektívne hodnotenie jeho zdravotného stavu. Tento dôvod však musí naozaj existovať, napríklad rodinný vzťah alebo agresivita pacienta voči lekárovi.
• Osobné presvedčenie lekára, tzv. výhrada vo svedomí. Tento dôvod môže lekár uplatniť iba pri interrupcii, sterilizácii a umelom oplodnení.

Lekár – špecialista môže odmietnuť vyšetriť pacienta, ak pacient nemá odporúčanie (výmenný lístok) od všeobecného lekára.

Ak sa pacient domnieva, že ho poskytovateľ odmietol neodôvodnene, môže sa obrátiť na VÚC, aby preveril, či bol takýto postup odôvodnený. Podnet na VÚC sa podáva písomne, buď poštou alebo elektronicky. Stačí v ňom uviesť svoje meno a priezvisko, adresu, o aké zdravotnícke zariadenie sa jedná a o čo konkrétne ide, napr. dňa XX som sa chcel objednať na vyšetrenie k lekárovi XY, odmietol ma bez udania dôvodu/ z dôvodu XZ. Žiadam VÚC, aby preskúmal, či odmietnutie bolo dôvodné a určil mi poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Ak odmietnutie odôvodnené nebolo, VÚC poskytovateľovi uloží, že má pacientovi poskytnúť zdravotnú starostlivosť alebo pacientovi určí iného poskytovateľa.

Pacient môže kontaktovať aj svoju zdravotnú poisťovňu a požiadať ju, aby mu určila poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý sa o neho postará. Zdravotná poisťovňa je povinná pre pacienta nájsť zdravotnícke zariadenie, s ktorým má uzatvorenú zmluvu.

Pacient sa môže nechať ošetriť aj u poskytovateľa, ktorý nemá uzatvorenú zmluvu s jeho zdravotnou poisťovňou. V takom prípade musí poisťovňu minimálne 10 dní vopred požiadať o súhlas. Tlačivo žiadosti je dostupné na webových stránkach a v pobočkách poisťovní. Ak pacient súhlas nedostane alebo oň vôbec nepožiada, bude si náklady na vyšetrenie platiť sám. Aj v prípade, že poisťovňa súhlasí, neuhradí všetky náklady na zdravotnú starostlivosť, ale iba 80 % z nich.

Zmena lekára

So všeobecným lekárom pacient uzatvára písomnú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Ak chce všeobecného lekára zmeniť, musí od dohody odstúpiť. V odstúpení od dohody stačí uviesť svoje meno, adresu, dátum narodenia a vetu: „Dolpodpísaná/ý v súlade s §12 zákona SR č. 576/2004 z.z. o zdravotnej starostlivosti týmto odstupujem od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (názov, adresa)“. Ďalej je potrebné uviesť dátum a odstúpenie podpísať. Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zanikne prvým dňom mesiaca nasledujúceho po mesiaci, kedy bolo odstúpenie doručené poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.

Špecialistu môže pacient zmeniť kedykoľvek. Nemusí mu oznamovať svoje rozhodnutie viac ho nenavštevovať. Na vyšetrenie u nového špecialistu bude opäť potrebovať odporúčanie (výmenný lístok) od svojho všeobecného lekára.

Odporúčanie na vyšetrenia

Na vyšetrenie u špecialistu je potrebné odporúčanie všeobecného lekára, tzv. výmenný lístok. Bez výmenného lístka zdravotná poisťovňa neuhradí špecialistovi vyšetrenie. Pokiaľ je pacient ochotný platiť si vyšetrenie v plnom rozsahu sám, výmenný lístok nepotrebuje.

Výmenný lístok ďalej nie je potrebný na vyšetrenie:

• u psychiatra, kožného lekára a očného lekára pri predpísaní okuliarov,
• u špecialistu, ktorého pacient už navštívil a ten ho opäť objednal,
• do 24 hodín od vzniku úrazu alebo inej náhlej zmeny zdravotného stavu,
• v prípade ochranného ambulantného liečenia,
• v rámci dispenzarizácie, kedy špecialista pravidelne kontroluje stav pacienta s určitým ochorením.

Na zobrazovacie vyšetrenie (CT, RTG, MR, mamografia, PET scan) pacient potrebuje odporúčanie od lekára špecialistu. Všeobecný lekár pacienta nemôže odoslať na zobrazovacie vyšetrenie.

Odporúčanie na vyšetrenie u špecialistu pacient nepotrebuje ani v prípade, ak sa nechá vyšetriť počas doplnkových ordinačných hodín. Doplnkové ordinačné hodiny slúžia na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom mimo riadnych ordinačných hodín, a to za priamu platbu lekárovi. Maximálna výška platby je 30 €. Pacient sa objednáva na konkrétny termín prostredníctvom informačného systému lekára. Doplnkové ordinačné hodiny nevyužívajú všetci lekári.

Čakanie na vyšetrenie

Zdravotná starostlivosť má byť poskytovaná správne a včas. Odklad nie je prípustný, ak sú bezprostredne ohrozené život alebo zdravie, pacient náhle pocítil neznesiteľnú bolesť, hrozí riziko šírenia nákazlivej choroby a pri pôrode. V ostatných prípadoch nejde o neodkladnú zdravotnú starostlivosť a zdravotný výkon nie je nevyhnutné vykonať hneď.

Môže sa stať, že lekár pacienta objedná na neskorší termín z dôvodu vyčerpania limitov na výkony. Špecialisti sú poisťovňou platení podľa zdravotných výkonov, ktoré pacientovi poskytli. Každý lekársky výkon a vyšetrenie sú ohodnotené počtom bodov. Lekár - špecialista môže mať v zmluve s poisťovňou dohodnutý určitý rozsah výkonov na mesiac. Ak lekár prekročí dohodnutý rozsah výkonov, môže byť pre neho nevýhodné objednať pacienta na vyšetrenie v danom mesiaci. V takomto prípade pacient buď akceptuje objednanie na neskorší termín alebo sa obráti na svoju zdravotnú poisťovňu, aby mu určila iného špecialistu v danom odbore, ktorý bude súhlasiť s vyšetrením pacienta.

Na tzv. čakaciu listinu je pacient zaradený, ak mu poskytovateľ nemôže poskytnúť potrebnú zdravotnú starostlivosť do troch mesiacov. V takom prípade navrhne ošetrujúci lekár pacientovi zaradenie do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti. Ak pacient so zaradením do zoznamu súhlasí, ošetrujúci lekár vypíše návrh na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti. Zdravotnícke zariadenie potom požiada poisťovňu o zaradenie do zoznamu.

Zoznam poistencov čakajúcich na zdravotné výkony vedie zdravotná poisťovňa. Čakacie listiny s uvedením priemernej dĺžky čakania na zákrok sú zverejnené na webových stránkach zdravotných poisťovní. Ako dlho bude konkrétny pacient na zákrok čakať, závisí to od počtu čakateľov v poradovníku aj od kapacity zdravotníckeho zariadenia. V poradovníku sa nie je možné sa “predbehnúť“ za poplatok. Zdravotná poisťovňa však v zozname uprednostní bezpríspevkových darcov krvi - nositeľov zlatej plakety alebo diamantovej plakety prof. MUDr. Jána Jánskeho a darcov krvi ocenených medailou MUDr. Jána Kňazovického. Pokiaľ sa zdravotný stav pacienta zhorší natoľko, že zákrok potrebuje akútne (teda ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť), mal by byť hospitalizovaný ihneď. V ostatných prípadoch oznámi zdravotnícke zariadenie pacientovi konkrétny dátum hospitalizácie najmenej desať pracovných dní vopred.

Čakacie listiny sa vedú iba pre niektoré zákroky – choroby oka vyžadujúce si implantáciu zdravotníckej pomôcky, choroby obehovej sústavy (napríklad operácia defektu srdcovej priehradky) a choroby svalovej a kostrovej sústavy ako implantácia bedrového alebo kolenného kĺbu. Pacient nemôže byť súčasne zaradený vo viacerých zoznamoch pre jeden typ zákroku v rôznych zdravotníckych zariadeniach.

Pacient má právo na slobodný výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Pokiaľ je pre pacienta čakanie neakceptovateľné, môže sa obrátiť na iné zdravotnícke zariadenie na Slovensku alebo v Európskej únii v rámci práva na tzv. cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. (odkaz na Liečba v zahraničí)

Vzťah s lekárom

Lekári a ďalší zdravotnícki pracovníci sú povinní správať sa k pacientovi korektne, s pochopením, s rešpektovaním intimity a trpezlivosťou. Nesmú sa znížiť k hrubému alebo nemravnému konaniu. Pacienta majú vnímať ako rovnocenného partnera so všetkými občianskymi právami i povinnosťami vrátane zodpovednosti za svoje zdravie. Tieto povinnosti lekárom a ďalším zdravotníckym pracovníkom ukladá priamo zákon.

Na druhej strane, ani pacient si voči lekárovi či inému zdravotníkovi nemôže dovoliť akékoľvek správanie. Zdravotnícky pracovník má pri výkone svojho povolania postavenie chránenej osoby, čo znamená, že sa trestné činy voči nemu posudzujú prísnejšie, ak ku nim došlo v súvislosti s výkonom jeho povolania. Trestným činom pritom môže byť nielen fyzický útok, ale aj ohováranie alebo nebezpečné vyhrážanie, t. j. vyhrážanie sa spôsobom, ktorý by v zdravotníkovi mohol vzbudiť obavu o život a zdravie seba alebo blízkej osoby. Útoky a vyhrážky, ktoré nemajú intenzitu trestného činu, môžu byť priestupkom, za ktorý môže byť v priestupkovom konaní uložená pokuta.

Základom vzťahu lekára a pacienta je jeho dôvernosť. Lekár (ale aj zdravotná sestra či iný zdravotnícky pracovník) by mal zachovávať mlčanlivosť o všetkom, čo súvisí s pacientovým zdravotným stavom a jeho liečbou. Pokiaľ si to pacient výslovne neželal, nesmie takéto informácie poskytovať ani jeho najbližším príbuzným. Počas hospitalizácie by lekári ani iní zdravotníci nemali diskutovať pacientov zdravotný stav pred inými pacientami (napr. počas vizity na izbe).

Súhlas s liečbou

Pacient má právo dozvedieť sa od svojho lekára všetky informácie potrebné na to, aby sa mohol rozhodnúť, či s určitým postupom pri vyšetrení alebo liečbe súhlasí.

Lekár má pacienta informovať najmä o:

• stanovenej diagnóze – akým ochorením pacient trpí, aké sú jeho príznaky, aký priebeh ochorenia možno očakávať,
• jednotlivých možnostiach liečby ochorenia, prínose jednotlivých druhov liečby, ich vedľajších účinkoch a ako sú tieto vedľajšie účinky zvládnuteľné,
• rizikách “neliečenia sa“ v prípade, že pacient určitú liečbu odmieta.

Poučenie má byť poskytnuté zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť. Pri poskytovaní dostatočného času na rozhodnutie je potrebné brať do úvahy aj to, že je spravidla v záujme pacienta začať s liečbou čo najskôr. Bez ohľadu na pracovné vyťaženie lekára a počet ďalších pacientov čakajúcich na vyšetrenie, má pacient právo na všetky informácie, ktoré potrebuje, aby sa mohol liečiť.

Ak si pacient nepraje byť informovaný o svojim ochorení a možnostiach jeho liečby vôbec alebo sčasti, má právo odmietnuť poučenie. Aj takýto pacient bude liečený, nebude však o svojej liečbe informovaný, pokiaľ nezmení názor a nebude si takéto informácie priať.

Výsledkom takejto komunikácie medzi pacientom a lekárom je informovaný súhlas. Informovaným súhlasom dáva pacient najavo, že sa na základe dôkladného poučenia o všetkých možnostiach liečby rozhodol liečiť určitým spôsobom. Pacient musí porozumieť čo je cieľom jednotlivých liečebných alternatív, čo od nich môže reálne očakávať, aké nežiadúce účinky s nimi môžu byť spojené a ako ich možno zvládnuť. Ak pacient nemal k dispozícii všetky informácie, informovaný súhlas je neplatný. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje nezákonne. Informovaný súhlas má veľký význam aj z hľadiska obrany lekára pri prípadnej neskoršej sťažnosti pacienta. Udelenie informovaného súhlasu preto nesmie byť iba formalitou.

Pacient má vždy právo odmietnuť určitý liek, podstúpiť nejakú procedúru, či ukončiť celú liečbu. V prípade, ak sa liečiť nechce alebo nemôže, mal by to oznámiť lekárovi. Ten má pacienta poučiť o rizikách takéhoto postoja, a toto poučenie pacient podpíše (tzv. reverz). Lekár nesmie informovať príbuzných pacienta o pacientovom rozhodnutí odmietnuť liečbu, pokiaľ si to pacient sám neželá.

Liečebný režim

Pokiaľ pacient na základe poučenia lekára vyjadril svoj súhlas s tým, že sa bude liečiť určitým spôsobom, mal by svoje rozhodnutie dodržať. Mieru, v akej konanie pacienta v procese liečby zodpovedá pokynom lekára vyjadruje pojem adherencia k liečbe. Čím je adherencia väčšia, tým má liečba väčšie vyhliadky na úspech.

Liečebný režim je životospráva osoby na podporu liečby, ktorú určuje ošetrujúci lekár. Dodržiavanie liečebného režimu napríklad znamená, že pacient užíva predpísané lieky, zachováva kľudový režim a oddych na lôžku, vystríha sa všetkého, čo by mohlo nepriaznivo pôsobiť na liečenie a dostaví sa v určený deň na vyšetrenie.

Nedodržiavanie liečebného režimu môže mať viaceré nepríjemné dôsledky. Zdravotná poisťovňa si voči pacientovi môže nárokovať uhradenie nákladov, ktoré vynaložila na lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny, ak mu boli preukázateľne poskytnuté v dôsledku porušenia liečebného režimu. Lekár je povinný oznámiť poisťovni, že pacientovi poskytol zdravotnú starostlivosť v súvislosti s porušením liečebného režimu.

Pokiaľ je pacient práceneschopný, dodržiavanie liečebného režimu kontroluje Sociálna poisťovňa, aj jeho zamestnávateľ. Porušenie liečebného režimu môže byť vyhodnotené ako porušenie pracovnej disciplíny, čo by teoreticky mohlo mať za následok aj skončenie pracovného pomeru. Sociálna poisťovňa zas môže pacientovi pozastaviť vyplácanie nemocenských dávok, a to až na dobu 30 dní. Nedodržiavanie liečebného režimu neovplyvňuje iné dávky sociálneho zabezpečenia, napr. invalidný dôchodok.

Liečba bez súhlasu pacienta

Bez súhlasu možno pacienta liečiť iba výnimočne, ak je bezprostredne ohrozený život a zdravie pacienta a jeho súhlas nie je možné získať (napríklad je v bezvedomí), v prípade ochranného liečenia uloženého súdom (napríklad ochranné protialkoholické liečenie) a pri tzv. nútenej hospitalizácii, ak ide o pacienta, ktorý šíri prenosnú chorobu, alebo v dôsledku duševnej choroby ohrozuje seba alebo svoje okolie.

Hospitalizácia pacienta proti jeho súhlasu má svoje pravidlá. Zariadenie je povinné prevzatie osoby do ústavnej starostlivosti oznámiť do 24 hodín súdu, ktorý rozhodne o zákonnosti dôvodov prevzatia do ústavnej starostlivosti. Do rozhodnutia súdu možno vykonávať len také zdravotné výkony, ktoré sú nevyhnutné na záchranu života a zdravia osoby alebo na zabezpečenie jej okolia. Súd postupuje tak, že sa oboznámi s názorom ošetrujúceho lekára, prípadne ďalších osôb, ktoré môžu objasniť stav veci, a so zdravotnou dokumentáciou a vypočuje samotného pacienta. O prípustnosti prevzatia do zdravotníckeho zariadenia musí súd rozhodnúť do piatich dní odkedy k hospitalizácii došlo. Následne súd rozhoduje o tom, či osoba môže byť ďalej držaná v zdravotníckom zariadení. V rámci tohto konania sa nespolieha iba na stanovisko ošetrujúceho lekára a zdravotnú dokumentáciu, ale vypočuje si aj nezávislého odborníka - znalca. O prípustnosti držania v zariadení súd rozhodne do troch mesiacov. Pokiaľ hospitalizácia trvá dlhšie ako rok, súd jej dôvodnosť opätovne prehodnotí.

Vo všetkých ostatných prípadoch nie je možné, aby bol človek hospitalizovaný proti svojej vôli. Zdravotnícke zariadenie musí prepustiť osobu na jej vlastnú žiadosť, alebo na žiadosť jej zákonného zástupcu, ak napriek náležitému poučeniu odmieta ústavnú starostlivosť.

V prípade, že rodič (alebo iný zákonný zástupca) odmieta, aby jeho dieťa bolo liečené, a to buď vôbec alebo určitým spôsobom, zdravotnícke zariadenie sa môže obrátiť na súd. Do rozhodnutia súdu môže dieťaťu poskytovať iba zdravotnú starostlivosť nevyhnutnú na záchranu života.

Skutočnosť, že zdravotnú starostlivosť možno až na výnimky poskytovať len so súhlasom pacienta však neznamená, že lekár je povinný liečiť pacienta akýmkoľvek spôsobom, ktorý si pacient zvolí. Tak ako pacient môže kedykoľvek odmietnuť liečbu, ktorú si nepraje a podpísať reverz, aj lekár môže odmietnuť poskytovať zdravotnú starostlivosť, ktorú považuje za bezúčelnú alebo škodlivú. V prípade, ak pacient požaduje liečbu, ktorá odporuje správnej klinickej praxi, lekár je povinný takúto požiadavku odmietnuť.

Zdravotná dokumentácia

Zdravotnú dokumentáciu ako celok vedie všeobecný lekár. Ten by mal dbať na to, aby zdravotná dokumentácia „jeho“ pacienta obsahovala všetky lekárske správy a záznamy od iných lekárov, ktorí pacientovi poskytli zdravotnú starostlivosť.

Lekár, ktorý zdravotnú dokumentáciu vedie, je za ňu zodpovedný a má ju chrániť pred poškodením, stratou a zničením. Zdravotná dokumentácia nepatrí pacientovi, nie je jeho majetkom, preto lekár nemôže odovzdať pacientovi zdravotnú dokumentáciu, keď ho pacient o to požiada. Ak všeobecný lekár odosiela pacienta na vyšetrenie ku špecialistovi, zásadne by mu nemal dať do rúk celú zdravotnú dokumentáciu, ale iba výpis z nej.

Do zdravotnej dokumentácie pacienta môže nahliadať iba on sám, jeho zákonný zástupca, napríklad rodič alebo opatrovník určený súdom (nie opatrovateľ poberajúci príspevok na opatrovanie) a osoba, ktorú pacient na nahliadanie do dokumentácie splnomocnil. Ani najbližší príbuzní si nemôžu prezerať pacientovu zdravotnú dokumentáciu či žiadať od lekára informácie o jeho zdravotnom stave, pokiaľ na to nie sú pacientom splnomocnení. Po smrti pacienta môžu do jeho zdravotnej dokumentácie nahliadať manžel alebo manželka, deti, rodičia a pokiaľ pacient takýchto príbuzných nemá, aj ľudia, ktorí s ním žili v čase smrti v spoločnej domácnosti. Osoba, ktorá je oprávnená do zdravotnej dokumentácie nahliadať, si z nej vždy môže robiť aj výpisy alebo fotokópie.

Pri zmene poskytovateľa zdravotnej starostlivosti odošle pôvodný lekár dokumentáciu novému lekárovi na základe jeho vyžiadania. Pokiaľ poskytovateľ ukončí svoju činnosť, zdravotnú dokumentáciu preberie príslušný samosprávny kraj.

Od 1. januára 2018 musia byť všetky zdravotnícke zariadenia aj všetci lekári a ďalší zdravotníci zapojení do systému elektronického zdravotníctva e-zdravie. Zdravotnícki pracovníci v systéme vytvárajú zdravotné záznamy, ktoré tvoria pacientovu elektronickú zdravotnú knižku. Lekár v systéme vytvára aj recepty a odporúčania na vyšetrenia. Ak si to pacient želá, lekár mu vytlačí recept aj záznam z vyšetrenia v papierovej podobe. Pacient nemá právo žiadať, aby lekár jeho údaje do e-zdravia nevkladal. Lekár je povinný to robiť, inak by mu hrozili sankcie.

Kvalita zdravotnej starostlivosti

Každý pacient má právo na kvalitnú a účinnú liečbu. Takáto liečba je štandardom, ktorý má lekár pacientovi poskytnúť a zdravotná poisťovňa zaplatiť.

Lekár má pacienta liečiť podľa aktuálnych poznatkov medicíny. Túto povinnosť mu ukladá priamo zákon. Preto sa lekár vzdeláva a sleduje vývoj vo svojom odbore.

Úroveň poskytnutej zdravotnej starostlivosti hodnotíme vo vzťahu k:

• Stanoveniu diagnózy – či boli včas vykonané všetky vyšetrenia potrebné na správne určenie choroby, ktoré lekár v danom čase reálne mohol vykonať.
• Liečbe – či bola pacientovi zabezpečená najúčinnejšia možná liečba s ohľadom na jeho zdravotný stav a či bola zabezpečená včas.

Ak sa pacient domnieva, že pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti boli porušené jeho práva, môže písomne požiadať poskytovateľa (zdravotnícke zariadenie) o zjednanie nápravy. Ak poskytovateľ žiadosti nevyhovie, žiadateľ sa môže obrátiť na ďalšie kompetentné orgány - Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ak ide o nesprávne poskytnutie zdravotnej starostlivosti alebo na Slovenskú lekársku komoru či Slovenskú komoru sestier a pôrodných asistentiek, ak je dôvodom nespokojnosti správanie sa lekára alebo sestry. Prípadné pochybenia poskytovateľa nesúvisiace priamo s kvalitou zdravotnej starostlivosti (napríklad vyberanie poplatkov, dodržiavanie ordinačných hodín), riešia samosprávne kraje a Ministerstvo zdravotníctva.

Samosprávny kraj a Ministerstvo zdravotníctva kontrolujú tých poskytovateľov, ktorým vydali povolenie. Ministerstvo zdravotníctva vydáva povolenie na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby, špecializovanej nemocnice, zariadenia biomedicínskeho výskumu, tkanivového zariadenia a referenčného laboratória. Všetkým ostatným poskytovateľom vydáva povolenie samosprávny kraj.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou sa zaoberá aj tým, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne.

Podnet na prešetrenie sa podáva na pobočke úradu podľa miesta, kde bola zdravotná starostlivosť poskytnutá. V podnete na vykonanie dohľadu má byť uvedené meno a adresa podávateľa podnetu, názov a adresa zdravotníckeho zariadenia a čo najpresnejší opis problému. Na stránke úradu www.udzs-sk.sk je k dispozícii formulár podnetu.

Podávateľovi podnetu príde písomné oznámenie o začatí dohľadu. O výsledku prešetrenia podnetu je podávateľ podnetu písomne informovaný. Nie je stanovená žiadna presná lehota na vybavenie podnetu.

Pokiaľ Úrad zistí, že zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá správne, uloží poskytovateľovi sankcie – napomenutie, pokutu alebo zákaz výkonu zdravotníckeho povolania až na jeden rok. Úrad nemôže rozhodnúť o odškodnení pacienta alebo jeho blízkych. Rozhodnúť o náhrade škody môže iba súd. Rovnako iba súd môže rozhodnúť, že lekár alebo iný zdravotnícky pracovník spáchali pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti trestný čin. Trestné právo je krajným a výnimočným prostriedkom, ako riešiť nespokojnosť so zdravotnou starostlivosťou, ktorý by mal nastúpiť až vtedy, keď zlyhali iné možnosti, ako sa domôcť nápravy.

Zdravotné poistenie

Zdravotníctvo je založené na povinnosti zdravotných poisťovní zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti svojim poistencom. Túto povinnosť plnia prostredníctvom zdravotníckych zariadení – poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Každý človek, ktorý má na území Slovenskej republiky trvalý pobyt, a nie je z rôznych dôvodov poistený v cudzine, musí byť zdravotne poistený na Slovensku v jednej z troch zdravotných poisťovní. Zdravotnú poisťovňu je možné zmeniť raz ročne, odoslaním prihlášky novej zdravotnej poisťovni do 30. septembra kalendárneho roka. Poistenie v novej poisťovni vznikne 1. januára nasledujúceho roka. Z pôvodnej zdravotnej poisťovne sa poistenec nemusí odhlasovať, je ale povinný vrátiť jej preukaz poistenca do ôsmich dní po začatí nového roka.

Náklady na zdravotnú starostlivosť platia zdravotné poisťovne zo zdravotného poistenia, ktoré poistenci, ich zamestnávatelia a štát povinne odviedli ako poistné.

Štát platí poistné na zdravotné poistenie za osoby, ktoré boli uznané za invalidné, aj za osoby, ktoré sú práceneschopné. Poistencami štátu sú aj ľudia, ktorí sa starajú o osobu so zdravotným postihnutím a poberajú z tohto dôvodu opatrovateľský príspevok, príspevok na osobnú asistenciu alebo rodičovský príspevok. Osoby so zdravotným postihnutím, ktoré sú zdravotne poistení ako zamestnanci alebo SZČO nie sú poistencami štátu, no platia o polovicu nižšie odvody na zdravotné poistenie. Za osobu so zdravotným postihnutím sa považuje osoba uznaná za invalidnú rozhodnutím Sociálnej poisťovne aj osoba uznaná za ťažko zdravotne postihnutú úradom práce, sociálnych vecí a rodiny.

Zo zdravotného poistenia poisťovne uhrádzajú svojim poistencom zdravotnú starostlivosť, zdravotné pomôcky, dietetické potraviny a lieky. Zdravotné poisťovne nezaplatia poistencom všetko, čo im môže byť v rámci zdravotnej starostlivosti poskytnuté, ale iba to, čo im ukladá zákon.

Ústava Slovenskej republiky garantuje občanom bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia. Základným predpokladom poskytnutia bezplatnej zdravotnej starostlivosti je zdravotné poistenie. Tak ako pri každom inom poistení, aj pri zdravotnom poistení platí, že je ním poistené riziko vzniku určitej poistnej udalosti. Ak máme poistené auto, rizikom, proti ktorému sa poisťujeme, je jeho krádež či poškodenie pri dopravnej nehode. Keď takáto udalosť nastane, poisťovňa nám uhradí náklady na opravu vo výške určenej poistnou zmluvou. V prípade zdravotného poistenia sa poisťujeme pre prípad vzniku ochorenia vedúceho k potrebe poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Rozsah toho, čo má poisťovňa v takomto prípade uhradiť, nie je určený poistnou zmluvou, ale zákonmi.

Pri žiadnom type poistenia nie sú poistené úplne všetky riziká, teda poisťovňa nie je povinná platiť vždy. Jednotlivé výluky z poistenia sú dohodnuté v poistnej zmluve. Rovnako ani zdravotná poisťovňa nemusí uhradiť zdravotnú starostlivosť v každom prípade, ale iba v prípadoch, keď jej to ukladá zákon. Zákon špecifikuje, aké výkony zdravotnej starostlivosti sú hradené zdravotnou poisťovňou, a teda pre pacienta úplne alebo čiastočne bezplatné.

Čo je hradené zo ZP

Zo zdravotného poistenia je v plnom rozsahu hradená neodkladná a urgentná zdravotná starostlivosť, preventívne prehliadky, vyšetrenia, ktoré sú nevyhnutné na určenie diagnózy a liečba. Neodkladná je zdravotná starostlivosť, ktorá neznesie odklad. Poskytuje sa pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo zdravie, spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania. Neodkladná je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Aj človek, ktorý nie je zdravotne poistený, má právo na poskytnutie neodkladnej starostlivosti. Ak je to potrebné, lekár mu môže predpísať aj lieky a zdravotná poisťovňa ich uhradí.

Diagnostika a liečba zahŕňa výkony vedúce k záchrane života, zisteniu choroby, vyliečeniu choroby alebo zabráneniu jej zhoršenia, zmierneniu prejavov ochorenia a zabráneniu vzniku závažných komplikácií. Výkony, ktoré majú byť pri jednotlivých ochoreniach vykonané, určuje zoznam zdravotných výkonov. Zoznam je zverejnený na webovej stránke Ministerstva zdravotníctva. Ministerstvo zdravotníctva v súčasnosti vytvára tzv. štandardné diagnostické a terapeutické postupy, ktoré budú presne určovať, ako konkrétne má lekár postupovať pri podozrení na určité ochorenie a pri jeho liečbe.

Súčasťou zdravotného výkonu je aj objednanie na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie lekárskeho predpisu alebo vypísanie lekárskeho poukazu, vypísanie odporúčania (výmenného lístka) k špecialistovi a vypísanie odporúčania na hospitalizáciu, vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu, vystavenie potvrdenie o návšteve lekára. Za tieto úkony lekár nesmie od pacienta požadovať žiaden poplatok.

Konkrétne lieky, ktoré sa v rámci liečby používajú, hradené byť môžu a nemusia, a to v závislosti od toho, či sú pacientovi podávané počas hospitalizácie a či sú zaradené v tzv. kategorizačnom zozname. Podrobné informácie nájdete odkaze Lieky hradené zdravotnými poisťovňami.

Zo zdravotného poistenia nie je hradená interrupcia z iných ako zdravotných dôvodov, sterilizácia, viac ako tri cykly umelého oplodnenia, krvné testy na alkohol a iné návykové látky, tuboplastika alebo vazoplastika po predchádzajúcej sterilizácii a chirurgické výkony z iných ako zdravotných dôvodov. U zubného lekára je plne hradené iba ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak bol použitý iný materiál, pacient dopláca rozdiel medzi štandardom a nadštandardom vo výške určenej konkrétnou zubnou ambulanciou. V prípade, že pacient neabsolvoval v predchádzajúcom roku preventívnu prehliadku, v plnom rozsahu hradí ošetrenie zubného kazu.

Pacient sám platí za niektoré vyšetrenia na administratívne účely - vyšetrenie pred prijatím do výchovno-vzdelávacích ústavov, vyšetrenie na vodičský preukaz, pred športovou súťažou, pre komerčnú poisťovňu (napríklad pri uzatváraní životnej poistky) a vydávanie lekárskych potvrdení. Lekárske potvrdenia, správy a nálezy, ktoré žiadateľ predkladá Sociálnej poisťovni v konaní o priznanie invalidného dôchodku alebo úradom práce, sociálnych vecí a rodiny v súvislosti s kompenzáciou ťažkého zdravotného postihnutia alebo pomocou v hmotnej núdzi, spoplatnené nie sú.

Spoplatnené sú aj služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

Služby v zdravotníctve

Stravovanie a pobyt na lôžku – pri hospitalizácii v nemocnici a liečebni pre dlhodobo chorých sa poplatok neplatí, pri pobyte v kúpeľoch sa platí 1,70 € na deň pri indikáciách zaradených v skupine A, 5 € na deň pri indikáciách skupiny B, ak sa pobyt realizuje v I. a IV. štvrťroku kalendárneho roka a 7,30 € na deň pri indikáciách skupiny B, ak sa pobyt realizuje v II. a III. štvrťroku kalendárneho roka. Prvý a posledný deň pobytu sa rátajú ako jeden deň. Osoba v hmotnej núdzi, ktorá sa preukáže príslušným rozhodnutím úradu práce, je od poplatku oslobodená, no až od štvrtého dňa pobytu. Od poplatku je úplne oslobodený nositeľ najmenej striebornej Jánskeho plakety.

Sprievodca v nemocnici - 3,30 € na deň, pričom prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Od poplatku je oslobodený sprievodca dieťaťa do troch rokov veku, dojčiaca matka s dojčaťom, sprievodca osoby do 18 rokov veku prijatej na onkologickú liečbu.

Poplatok za spracovanie receptu a poukazu na výdaj zdravotnej pomôcky - 0,17 €. Od platenia za poukaz na zdravotnícke pomôcky (nie však za recept na lieky) sú oslobodení nositelia najmenej zlatej Jánskeho plakety, držitelia preukazu občana s ťažkým zdravotným postihnutím, ak preukážu, že poberajú príspevok na kompenzáciu zvýšených výdavkov. Poplatok sa platí v lekárni alebo výdajni, lekár nemá právo požadovať od pacienta poplatok za vypísanie receptu. V prípade využitia e-receptu, predpísaného elektronicky v systéme e-zdravie, pacient poplatok neplatí.

Poplatok za vyšetrenie na pohotovosti (ambulantná pohotovostná služba a zubnolekárska pohotovostná služba) - 2 €. Poplatok sa neplatí, ak po vyšetrení nasleduje odoslanie na urgentný príjem do nemocnice, ďalej v prípade, ak dôvodom ošetrenia je úraz (ak k nemu nedošlo v dôsledku požitia alkoholu alebo inej návykovej látky). Poplatok neplatia nositelia najmenej zlatej Jánskeho plakety.

Poplatok za vyšetrenie na urgentnom príjme v nemocnici (ústavná pohotovostná služba) - 10 €. V prípade, ak sa v okrese neposkytuje ambulantná pohotovostná služba alebo ak bol pacient na urgent odoslaný z ambulantnej pohotovostnej služby, poplatok je 2 €. Poplatok sa neplatí, ak vyšetrenie trvalo najmenej dve hodiny, ak po vyšetrení nasledovala hospitalizácia, ďalej v prípade, ak dôvodom ošetrenia je úraz (ak k nemu nedošlo v dôsledku požitia alkoholu alebo inej návykovej látky). Poplatok neplatia nositelia najmenej zlatej Jánskeho plakety a tehotné ženy, ak vyšetrenie súviselo s tehotenstvom.

Poplatok za prepravu dopravnou zdravotnou službou (sanitkou) - 0,10 € za kilometer jazdy. Od poplatku je oslobodený nositeľ najmenej zlatej Jánskeho plakety, pacient zaradený do chronického dialyzačného alebo transplantačného programu, pacient na onkologickej alebo kardiochirurgickej liečbe, osoba s ťažkým zdravotným postihnutím odkázaná na individuálnu prepravu a pri preprave z jednej nemocnice do druhej na základe rozhodnutia nemocnice.

Výpis zo zdravotnej dokumentácie – poplatok je maximálne 2 €.

Doplatky za lieky

Zdravotné poisťovne uhrádzajú všetky lieky poskytnuté pacientovi počas hospitalizácie v nemocnici. Lieky predpísané v ambulancii poisťovňa uhradí iba v prípade, ak sú zaradené v tzv. zozname kategorizovaných liekov. Cenu mnohých liekov zaradených do zoznamu však poisťovne neuhrádzajú v plnej výške. Časť ceny lieku, ktorá zo zdravotného poistenia hradená nie je, platí pacient vo forme doplatku.

Výška doplatku na liek je uvedená v zozname kategorizovaných liekov. Aktuálny zoznam je zverejnený na stránke Ministerstva zdravotníctva SR v odkaze Kategorizácia a cenotvorba. Orientáciu v zozname uľahčí, ak pacient pozná tzv. ATC kód lieku. Kód lieku si možno zistiť na stránke Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv www.sukl.sk v databáze registrovaných liekov.

Výška doplatku sa môže v jednotlivých lekárňach mierne líšiť. Doplatok sa určuje ako percento z ceny lieku. Čím je cena nižšia, tým nižší je aj doplatok. Každý liek hradený zo zdravotného poistenia má stanovenú maximálnu cenu, ktorú lekáreň nesmie prekročiť. Nie je však stanovená minimálna cena. Rozdiely v cenách niektorých liekov medzi lekárňami môžu byť spôsobené napríklad tým, že lekáreň získala od dodávateľa liek lacnejšie.

Pravidlá o kategorizácii a doplatkoch sa vzťahujú na lieky. Niekedy sa stáva, že pacienti si mýlia lieky s výživovými doplnkami, ktoré sa predávajú v lekárni. Výživové doplnky, napr. na tzv. “podporu imunity“ nie sú lieky a nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Pre výživové doplnky neplatia zákony, ktoré veľmi prísne upravujú registráciu liekov a ich kontrolu, ale predpisy o potravinách, napr. potravinový kódex Slovenskej republiky.

Maximálna výška doplatku
Na určité skupiny ľudí sa vzťahuje limit spoluúčasti (ochranný limit) - maximálna suma doplatku za lieky.

• Maximálne 12 eur za štvrťrok dopláca za lieky:
  • držiteľ preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím,
  • poberateľ invalidného dôchodku,
  • človek, ktorý bol uznaný za invalidného, no nebol mu priznaný invalidný dôchodok.
• Maximálne 30 eur za štvrťrok dopláca za lieky:
  • poberateľ starobného dôchodku,
  • poberateľ predčasného dôchodku,
  • človek, ktorý dovŕšil dôchodkový vek, no nemá nárok na starobný dôchodok.
• Maximálne 10 eur za štvrťrok dopláca za lieky dieťa do šiestich rokov veku.

Dieťa mladšie ako šesť rokov, ktoré je uznané za ťažko zdravotne postihnuté, za lieky nedopláca.

Zdravotná poisťovňa vracia doplatky za lieky, ktoré prevyšujú limit spoluúčasti. Doplatky vracajú zdravotné poisťovne do 90 dní od skončenia štvrťroka poštovou poukážkou alebo na účet. Robia to automaticky, nie je potrebné o to žiadať. V prípade, že je viacero liekov s rovnakou účinnou látkou, poisťovňa pacientovi vráti doplatok za najlacnejší z nich. Ak je pri najlacnejšom lieku doplatok jedno euro, pacient sa však rozhodne pre liek s doplatkom desať eur, do limitu sa zaráta len to jedno euro. Údaj o najlacnejšom lieku je uvedený na pokladničnom doklade v zátvorke s hviezdičkou (*) pod názvom lieku.

Zdravotná poisťovňa môže uhradiť doplatok aj nad rámec týchto pravidiel, a to aj poistencom, na ktorých sa nevzťahuje ochranný limit. Poisťovňa tak urobí v prípade, ak sú splnené kritériá, ktoré si určila. Úhradu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa na základe písomnej žiadosti poistenca.

Pravidlá pre úhradu doplatkov Všeobecnej zdravotnej poisťovne

Pravidlá pre úhradu doplatkov poisťovne Dôvera

Pravidlá pre úhradu doplatkov poisťovne Union

Lieky hradené ZP

Zo zdravotného poistenia sa uhrádzajú lieky zaradené v tzv. zozname kategorizovaných liekov. Pri kategorizácii sa rozhoduje, či budú zdravotné poisťovne liek platiť a aký bude doplatok pre pacienta.

Pri rozhodovaní o kategorizácii lieku sa najprv vypočíta, koľko by liek poisťovne stál. Cenu lieku vynásobíme očakávanou spotrebou za jeden rok. Spotrebu určíme podľa počtu pacientov, ktorých plánujeme liečiť.

Ďalej zisťujeme, aký je liek užitočný. Užitočnosť liečby hodnotíme ako roky kvalitného života (QALY). QALY vyjadruje, o koľko nový liek predĺži život pacienta, a aký kvalitný tento život bude. Kvalita života sa hodnotí na škále od 0 po 1. Smrť, bezvedomie, bezvládnosť majú hodnotu 0, úplné zdravie 1. Čím dlhší a príjemnejší je život pacienta, tým je liek užitočnejší

Napríklad liek, pri ktorom očakávame predĺženie života o pol roka pri kvalite života 0,5 má QALY 0,25.

Cena a užitočnosť novej liečby sa porovná s cenou a užitočnosťou liečby, ktorou sa ochorenie liečilo doposiaľ. Týmto porovnaním sa zistí, či je nový liek lepší, a či je drahší. V prípade, že je nový liek lepší a zároveň aj drahší ako doterajšia liečba, zvažujeme, či sa nám toto zlepšenie oplatí. Náklady na jeden rok kvalitného života, ktorý pacient vďaka lieku získa, nesmú prekročiť hranicu stanovenú zákonom.

Hranicu našej ochoty platiť za liek zistíme tak, že lieku priradíme body za tieto parametre:

• prínos v zlepšení zdravia pacienta uznaný vo Francúzsku, Škótsku, Anglicku, Nemecku,
• dostupnosť iných spôsobov liečby daného ochorenia hradených zo zdravotného poistenia,
• vplyv na prostriedky verejného zdravotného poistenia,
• prínos lieku v počte rokov kvalitného života (QALY),
• či ide o liek na ojedinelé ochorenia (zaradený do ORPHAN registra Európskeho spoločenstva).

Za každý z týchto parametrov môže liek získať určitý počet bodov. Napríklad liek zaradený do registra liekov na ojedinelé ochorenia získa 1 bod a liek, ktorý tam zaradený nie je 0 bodov. K počtu bodov, ktoré liek získal, pripočítame číslo 35. Takto získame tzv. koeficient prahovej hodnoty. Ten nesmie byť vyšší ako 41.

Čím je liek „lepší“ z hľadiska týchto parametrov, tým vyšší má koeficient a tým vyššia môže byť aj jeho cena – tým väčšie dodatočné náklady sme ochotní akceptovať.

Aby sme zistili, či liek zaradíme do kategorizácie, vynásobíme jeho koeficient s priemernou mesačnou mzdou v SR spred dvoch rokov.

Napríklad liek B má koeficient 40, čo vynásobíme sumou 912 € (priemerná mzda v roku 2016). Výsledok je 36 480. Liek môže byť zaradený do kategorizácie, ak dodatočné náklady naň vynaložené nepresiahnu 36 480 €.

Dodatočné náklady vypočítame tak, že porovnáme cenu a užitočnosť nového lieku s liekom, ktorý používame doteraz.

Napríklad liečba doteraz používaným liekom A stojí ročne 12 000 Eur (náklady) a znamená 0,5 QALY (prínosy) a liečba novým liekom B stojí 16 000 Eur a znamená 0,6 QALY. Nákladovú efektívnosť nového lieku B vypočítame tak, že od nákladov na liek B odčítame náklady na liek A (16 000 – 12 000 = 4 000) a výsledok vydelíme číslom, ktoré sme získali odčítaním QALY lieku A od QALY lieku B (0,6 – 0,5 = 0,1). Rozdiel v nákladoch (4 000 Eur), vydelený rozdielom v QALY (0,1) je 40 000.

Dodatočné náklady (40 000) presahujú prahovú hodnotu (36 480). Liek nemôže byť zaradený do kategorizácie.

Tieto pravidlá sa nevzťahujú na lieky, určené pre pacientov s mimoriadne vzácnymi ochoreniami. Ide o prípady, kedy liečbu bude využívať menej ako 1 obyvateľ z 50 000.

Lieky na výnimku

Liek, ktorý nie je zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, si pacient v plnom rozsahu hradí sám. Vo výnimočných prípadoch môže byť uhradený zo zdravotnou poisťovňou. Zdravotná poisťovňa zaplatí pacientovi nekategorizovaný liek iba v odôvodnených prípadoch, najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Ide o osobitný spôsob úhrady lieku alebo tzv. liek na výnimku.

Žiadosť o udelenie súhlasu s úhradou nekategorizovaného lieku podáva v poisťovni ošetrujúci lekár pacienta (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti), nie pacient. V žiadosti uvedie konkrétne dôvody, pre ktoré je liek jedinou vhodnou možnosťou liečby. Jedinou vhodnou možnosťou je liek, od ktorého lekár očakáva najlepšie výsledky pri predĺžení života pacienta a zlepšení jeho zdravotného stavu. Dôkazom o očakávanej účinnosti lieku sú aktuálne vedecké poznatky a odporúčania odborných spoločností.

Jediná vhodná možnosť neznamená, že na dané ochorenie neexistujú iné lieky. Pacient môže trpieť ďalšími ochoreniami, ktoré použitie iných liekov vylučujú alebo ich už užíval a nepriniesli požadované výsledky. Lekár by mal v žiadosti o výnimku uviesť, z akých dôvodov nie sú pre pacienta vhodné iné lieky na jeho ochorenie.

Žiadosť sa podáva na tlačive vydanom zdravotnou poisťovňou. K žiadosti sa priložia výsledky laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.

Podanie žiadosti lekárom je základným predpokladom udelenia súhlasu s úhradou lieku. Ak lekár žiadosť nepodá, poisťovňa nemôže liek uhradiť. Nepodanie žiadosti je porušením povinnosti lekára vykonať všetko, čo je v jeho silách, aby pacientovi zabezpečil včasnú a účinnú liečbu. Lekár, ktorý nevyužil všetky možnosti, znížil šancu pacienta na zlepšenie zdravotného stavu.

Aj v prípade, že liek je pre pacienta jedinou možnosťou, poisťovňa nemusí súhlasiť s tým, že ho uhradí. Zákon nezakotvuje nijaký lehotu, v ktorej sa má poisťovňa vyjadriť. Neexistuje ani nijaký oficiálny postup, ako sa domôcť zmeny stanoviska poisťovne. Pokiaľ však pacient a lekár nebudú robiť nič, znamená to, že zamietnutie najlepšej možnej liečby akceptujú. To by sa nemalo stať pravidlom.

Stáva sa, že poisťovňa prvú žiadosť zamietne a druhú či tretiu schváli. Zavážiť môžu aj podporné listy pacientskych organizácií a samotného pacienta. Aj pri opätovnej žiadosti sú ale najdôležitejšie argumenty lekára. Lekár by mal presvedčivo odôvodniť, prečo je liek pre pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Konečné rozhodnutie je na poisťovni.

Ak aj zdravotná poisťovňa súhlas udelí, nemusí uhradiť liek v plnej výške.

Poisťovňa uhradí:

• max. 90 % z ceny lieku, ktorý je v SR dostupný (predáva sa) najviac 12 mesiacov,
• max. 80 % z ceny lieku, ktorý je dostupný viac ako 12, ale menej ako 24 mesiacov,
• max. 75 % z ceny lieku, ktorý je dostupný viac ako 24 kalendárnych mesiacov.

Zdravotná poisťovňa môže v prípadoch hodných osobitného zreteľa uhradiť liek aj nad rámec týchto limitov.

Dostatočné množstvo lieku

Držiteľ registrácie lieku (farmaceutická spoločnosť) zaradeného v zozname kategorizovaných liekov je povinný zabezpečiť, aby bol liek dostupný na trhu v dostatočnom množstve počas celého trvania zaradenia lieku v zozname kategorizovaných liekov. Za dostatočné množstvo sa považujú zásoby lieku dostačujúce na pokrytie odhadovanej mesačnej spotreby lieku v Slovenskej republike. Ak liek nie je dostupný na trhu v dostatočnom množstve počas 60 po sebe nasledujúcich dní, ministerstvo môže rozhodnúť vyradiť liek zo zoznamu kategorizovaných liekov. Znamená to, že pacienti v Slovenskej republike majú nárok na dostupnosť všetkých liekov, ktoré sú zaradené v kategorizácii a preplácané cez verejné zdravotné poistenie. V prípade, ak liek v lekárni nemajú, je daná lekáreň povinná do 48 hodín takýto liek pacientovi obstarať.

Liečba v zahraničí

Postup pacienta sa bude líšiť podľa toho, či ide o zdravotnú starostlivosť poskytnutú v rámci Európskej únie alebo v inom štáte, či ide o starostlivosť urgentnú alebo plánovanú, a či na ňu potrebuje súhlas zdravotnej poisťovne.

Neplánovaná (urgentná) zdravotná starostlivosť

V EÚ je neodkladná zdravotná starostlivosť poskytovaná na základe európskeho preukazu poistenca. Po jeho predložení by zdravotnícke zariadenie nemalo od pacienta požadovať žiadnu úhradu, s výnimkou poplatkov, ktoré pri rovnakom zákroku platia tamojší pacienti, teda nie sú hradené zo zdravotného poistenia v danom štáte.

V štátoch, ktoré nie sú členmi EÚ, pacient platí za neodkladnú starostlivosť priamo zdravotníckemu zariadeniu, a až následne požiada svoju zdravotnú poisťovňu na Slovensku o vrátenie nákladov. Žiadosť o refundáciu platby za neodkladnú zdravotnú starostlivosť sa podáva na tlačive príslušnej zdravotnej poisťovne, prikladá sa k nej originál potvrdenia o zaplatení (napr. doklad z pokladne) a správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Potvrdenie aj správa musia byť úradne preložené do slovenského jazyka.

Náklady za zdravotnú starostlivosť poisťovňa preplatí iba do výšky, v akej prepláca rovnaký výkon slovenskému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Keďže v zahraničí môžu byť náklady na rovnaký zdravotný výkon oveľa vyššie, odporúča sa pred cestou uzatvoriť cestovné poistenie. Úhradu liečebných nákladov preplatí poisťovňa, v ktorej bolo cestovné poistenie uzatvorené a pacient vôbec nemusí kontaktovať svoju zdravotnú poisťovňu

Plánovaná zdravotná starostlivosť

Na základe spoločných pravidiel EÚ si pacient môže v zásade sám vybrať, v ktorom členskom štáte absolvuje plánovanú liečbu, vyšetrenie alebo zákrok, s výnimkou zdravotných výkonov, pri ktorých sa vyžaduje súhlas zdravotnej poisťovne. Súhlas zdravotnej poisťovne nie je potrebný napríklad na pôrod, ošetrenie zubného kazu, alebo akékoľvek vyšetrenie s výnimkou genetických a metabolických.

Pacient však musí počítať s tým, že za zdravotnú starostlivosť v zahraničí sám zaplatí a zdravotná poisťovňa mu preplatí náklady iba do výšky úhrady za takýto výkon v Slovenskej republike. Ak teda zákrok X stál pacienta napr. v Rakúsku 1200 € a zdravotná poisťovňa uhrádza slovenskému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti za rovnaký zákrok sumu 500 €, pacientovi uhradí iba 500 €. Zdravotná poisťovňa nezaplatí pacientovi ani lieky, predpísané v zahraničí, ktoré v Slovenskej republike poisťovne neuhrádzajú (nie sú zaradené v Zozname liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia).

Poisťovňa pacientovi uhradí iba priame náklady vynaložené na zdravotnú starostlivosť. Ďalšie náklady, ako sú napr. cestovné, ubytovanie sprevádzajúcich osôb, náklady na tlmočníka, si pacient platí sám.

Liečba so súhlasom zdravotnej poisťovne

Zoznam vyšetrení a zákrokov (zdravotných výkonov), ktoré zdravotná poisťovňa uhradí, iba ak s nimi súhlasila, je uvedený vo Vyhláške Ministerstva zdravotníctva č. 341/2013 Z. z.

Súhlas poisťovne sa vyžaduje napríklad na tieto výkony:

• genetické a metabolické vyšetrenia,
• transplantácia periférnych kmeňových buniek (kostnej drene),
• transplantácia pľúc, srdca, kože, pankreasu, obličky, pečene
• protónová liečba, ožarovanie lineárnym urýchľovačom, liečba gama nožom,
• totálna endoprotéza kĺbu, lakťa, členka,
• asistovaná reprodukcia, interrupcia a sterilizácia zo zdravotných dôvodov, vnútromaternicová liečba plodu.

Základným predpokladom povolenia liečby v zahraničí je existencia aspoň jedného z týchto dôvodov:

• ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v primeranej lehote,
• požadovaná liečba sa v Slovenskej republike nevykonáva,
• boli vyčerpané všetky možnosti liečby v Slovenskej republike a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie zhoršeniu zdravotného stavu pacienta,
• pacient má bydlisko v inom členskom štáte a chce tam pokračovať v liečbe,
• ochorenie vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej techniky alebo vybavenia, ktoré nie sú na Slovensku dostupné.

O udelenie súhlasu sa žiada na tlačive zdravotnej poisťovne. Tlačivo vypĺňa pacientov lekár, podpisuje ho prednosta kliniky a pacient.

K žiadosti sa prikladá:

• Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, v ktorom zahraničné pracovisko vyčísli náklady plánovanej starostlivosti a potvrdí, že je ochotné ju žiadateľovi poskytnúť. Ešte pred podaním žiadosti je preto potrebné získať takéto potvrdenie od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v zahraničí.
• Výpis zo zdravotnej dokumentácie pacienta v takom rozsahu, aby sa revízny lekár poisťovne mohol k poskytnutiu plánovanej zdravotnej starostlivosti vyjadriť.

Žiadať poisťovňu o súhlas však nemôže akýkoľvek lekár, ale iba lekár z klinického pracoviska, ktoré je uvedené v zozname schválených klinických pracovísk. Tými sú Univerzitné nemocnice v Bratislave, Martine a Košiciach, Detské fakultné nemocnice v Bratislave, Banskej Bystrici a Košiciach, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Stredoslovenský a Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, Národný onkologický ústav, Východoslovenský onkologický ústav, Onkologický ústav sv. Alžbety, Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Národný ústav reumatických chorôb, Národné rehabilitačné centrum Kováčová.

Zdravotná poisťovňa je povinná o žiadosti rozhodnúť do 15 pracovných dní, v naliehavých prípadoch bezodkladne.

Zamietnuť súhlas môže výlučne v týchto prípadoch:

• ochorenie zahŕňa formy liečby, ktoré predstavujú osobitné riziko pre poistenca alebo obyvateľstvo, pričom toto riziko sa zvažuje vo vzťahu k očakávaným prínosom liečby,
• poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý má liečbu realizovať, vzbudzuje pochybnosti o svojej dôveryhodnosti a o kvalite a bezpečnosti liečby,
• liečbu je možné poskytnúť v Slovenskej republike v lehote, ktorá je primeraná vzhľadom na zdravotný stav pacienta.

Ak zdravotná poisťovňa rozhodne, že udelenie súhlasu zamieta, v rozhodnutí o zamietnutí musí uviesť:

• dôvod zamietnutia,
• konkrétneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý na Slovensku poskytuje požadovanú zdravotnú starostlivosť,
• termín poskytnutia tejto zdravotnej starostlivosti pacientovi.

Proti rozhodnutiu zdravotnej poisťovne je možné sa odvolať, odvolanie sa podáva zdravotnej poisťovni do 20 dní od doručenia jej zamietavého rozhodnutia žiadateľovi. Ak poisťovňa odvolaniu nevyhovie, postúpi ho Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý o odvolaní rozhodne do 15 dní. Rozhodnutie Úradu je konečné.

Pokiaľ poisťovňa súhlas udelí, uhradí náklady na poskytnutie zdravotnej starostlivosti priamo pracovisku v zahraničí. Náklady prepláca v takom rozsahu, v akom sú kryté zo zdravotného poistenia v danom štáte. Poplatky navyše (napríklad za nadštandardnú izbu, stravu), ktoré v tomto štáte platia tamojší pacienti, musí platiť sám aj slovenský pacient.

Obdobne sa postupuje aj v prípade, ak sa má plánovaná zdravotná starostlivosť poskytnúť mimo EÚ, pretože ochorenie nie je možné v EÚ liečiť. Aby zdravotná poisťovňa liečbu uhradila, musí najskôr udeliť súhlas s jej poskytnutím. O súhlas sa žiada na tlačive poisťovne, ku ktorému sa priloží úradný preklad potvrdenia o tom, že zahraničné pracovisko pacienta prijme a kalkulácia nákladov zdravotnej starostlivosti.

Zdravotná dokumentácia pri liečbe v zahraničí

Údaje zo zdravotnej dokumentácie lekár poskytuje inému lekárovi na základe jeho žiadosti. Ak špecialista zo zahraničného pracoviska, kde pacient mieni absolvovať určitý zákrok, ošetrujúceho lekára pacienta požiada o takéto informácie, môže mu ich poskytnúť, nie je však povinný prekladať tieto údaje do cudzieho jazyka.

Ak by ošetrujúci lekár pacienta nebol ochotný so špecialistom zo zahraničného pracoviska spolupracovať, pacient má možnosť využiť svoje právo urobiť si zo zdravotnej dokumentácie výpisy, odpisy a fotokópie.

Rovnako po ukončení liečby v zahraničí majú byť pacientovi poskytnuté správy o uskutočnených výkonoch. Náklady na vyhotovenie prekladov zdravotnej dokumentácie do a zo slovenského jazyka znáša pacient.

Ujma spôsobená pri liečbe v zahraničí

Práva zo zodpovednosti za nesprávne poskytnutú zdravotnú starostlivosť si pacient uplatňuje v štáte, kde mu bola zdravotná starostlivosť poskytnutá, spôsobom, ktorý zakotvuje právny poriadok daného štátu. Náklady na vedenie správneho či súdneho konania v inom štáte (vrátane nákladov právneho zastúpenia, ktoré bude zrejme nevyhnutné) hradí pacient. V prípade úspechu v konaní je možné očakávať, že trovy konania budú pacientovi uhradené protistranou. Ak pacient po vyšetrení či zákroku v zahraničí (či už úspešnom alebo nie) potrebuje ešte zdravotnú starostlivosť na Slovensku, takáto následná zdravotná starostlivosť mu bude poskytnutá.

Národné kontaktné miesta

V každom členskom štáte EÚ majú byť vytvorené tzv. národné kontaktné miesta, ktorých úlohou je poskytovať pacientom všetky potrebné informácie súvisiace s plánovanou zdravotnou starostlivosťou v danom štáte. V Slovenskej republike je národným kontaktným miestom Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, na jeho webovej stránke www.nkm.sk je možné si vyhľadať kontaktné údaje národných kontaktných miest v iných členských štátoch

Kúpeľná liečba

Kúpeľná liečba môže byť hradená zdravotnou poisťovňou, ak nadväzuje na predchádzajúcu liečbu ochorenia pri splnení podmienok upravených v Indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť.

Pacient s onkologickým ochorením má nárok na kúpeľnú liečbu do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej onkologickej liečby (vrátane chemoterapie a rádioterapie). Pacient musí byť bez akýchkoľvek známok recidívy ochorenia, bez nádorovej kachexie (syndróm charakterizovaný progresívnou stratou svalovej hmoty, ktorú nie je možné zvrátiť konvenčnou nutričnou podporou a vedie ku po stupnému funkčnému zhoršovaniu).

Kedy nie je možné navrhnúť kúpeľnú liečbu (kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti)

Kúpeľná liečba nesmie byť navrhnutá, ak má pacient niektorú z týchto ťažkostí (všeobecné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti):

• infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo (najmä brušný týfus a paratýfus). Ak je niektorá choroba indikovaná na kúpeľnú starostlivosť združená s TBC dýchacieho ústrojenstva alebo s inou formou TBC, kúpeľná starostlivosť sa môže navrhnúť a povoliť iba takej osobe, ktorá už bola vyradená z dispenzárnych skupín aktívnej tuberkulózy,
• všetky choroby v akútnom štádiu,
• klinické známky obehového zlyhania,
• stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po doznení choroby,
• labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus,
• často sa opakujúce profúzne krvácanie každého druhu,
• kachexie každého druhu,
• zhubné nádory počas liečby a po nej s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby,
• epilepsiu, okrem prípadov, pri ktorých sa v posledných 3 rokoch nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak v EEG záznamoch pretrvávajú patologické zmeny, kúpeľná liečba sa môže navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti. Pre indikačnú skupinu XXVI nie je epilepsia kontraindikáciou,
• aktívne ataky alebo fázy psychóz a duševné poruchy s asociálnymi prejavmi a zníženou možnosťou komunikácie,
• závislosť od alkoholu, závislosť od návykových látok,
• fajčenie pri vyznačených diagnózach – navrhujúci lekár je povinný túto skutočnosť v návrhu vždy potvrdiť,
• inkontinenciu moču a stolice, enuresis nocturna (nočné pomočovanie),
• demenciu,
• tehotenstvo,
• nehojace sa kožné defekty akéhokoľvek pôvodu,
• hypertenziu nad 16 kPa diastolického tlaku (120 mmHg).

Ako si vybaviť poukaz na kúpeľnú liečbu

Poskytnutie kúpeľnej starostlivosti schvaľuje príslušná zdravotná poisťovňa na návrh lekára. Návrh na kúpeľnú starostlivosť vypíše lekár špecialista (v prípade onkologického ochorenia onkológ) alebo všeobecný lekár na základe nálezu lekára špecialistu.

Lekár k návrhu priloží výsledky vyšetrení a prípadné odporúčania. To, aké vyšetrenia je pri jednotlivých ochoreniach potrebné realizovať, je uvedené v indikačnom zozname. Pri onkologických ochoreniach je potrebné onkologické vyšetrenie a podľa povahy ochorenia ďalšie vyšetrenia.

Súhrn výsledkov klinických a laboratórnych vyšetrení nesmie byť starší ako tri mesiace. U pacienta vo veku nad 70 rokov sa vyžaduje aj interné vyšetrenie. Vystavenie návrhu hradí v plnom rozsahu zdravotná poisťovňa. Pacient by mal návrh podpísať a na uľahčenie kontaktu so zdravotnou poisťovňou môže uviesť aj svoje telefónne číslo. Kompletne vyplnený návrh s prílohami musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie podľa indikačného zoznamu - pri onkologických ochoreniach do 24 mesiacov od ukončenia onkologickej liečby.

Poisťovňa návrh schváli, ak spĺňa zákonom definované požiadavky, teda ak je kúpeľná liečba indikovaná, návrh obsahuje všetky potrebné náležitosti a u pacienta sa nevyskytujú kontraindikácie kúpeľnej liečby. O návrhu má poisťovňa rozhodnúť do 30 dní od jeho doručenia.

Pri ochoreniach kategórie A (poisťovňa hradí procedúry, ubytovanie aj stravu) poisťovňa zašle schválený návrh priamo do kúpeľného zariadenia, s ktorým má uzatvorenú zmluvu na liečbu v danej indikácii. Zoznam zmluvných kúpeľných zariadení je zverejnený na webových stránkach jednotlivých poisťovní. Informácie o tom, s ktorými kúpeľmi má poisťovňa uzatvorenú zmluvu, poskytuje poisťovňa aj telefonicky alebo na svojich pobočkách. V prípade, že chce pacient absolvovať kúpeľnú liečbu v konkrétnych kúpeľoch, s ktorými má jeho poisťovňa uzatvorenú zmluvu, mal by to zdravotnej poisťovni oznámiť ešte pred schválením kúpeľnej liečby, napríklad uvedením názvu kúpeľov na hornom okraji návrhu alebo v podpísanom liste. Po schválení kúpeľnej liečby už pacient nemá možnosť zmeniť kúpele, ktoré mu boli poisťovňou určené. Onkologické ochorenia patria do kategórie A.

Pri ochoreniach kategórie B (poisťovňa hradí iba procedúry) si pacient môže sám vybrať kúpeľné zariadenie zo zoznamu zaslaného poisťovňou.

Pri oboch kategóriách poisťovňa pošle pacientovi oznámenie o schválení kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej liečby a posledný možný nástupný termín. Presný termín nástupu na kúpeľnú liečbu si pacient dohodne priamo s kúpeľným zariadením.

Ak poisťovňa návrh neschváli, nie je možné sa proti tomu nijako odvolať. Návrh je však možné podať znovu, ak pacient spĺňa podmienky stanovené indikačným zoznamom.

Platby za kúpeľnú liečbu

Pri ochoreniach kategórie A pacient hradí iba poplatok 1,70 € za každý deň pobytu, pričom prvý a posledný deň sa počíta ako jeden deň. Pacienti, ktorým bola priznaná dávka v hmotnej núdzi, platia tento poplatok iba za prvé tri dni pobytu. Od poplatku sú úplne oslobodení darcovia krvi, ktorí sú nositeľmi striebornej, zlatej a diamantovej Janského plakety, a deti do troch rokov veku.

Pri ochoreniach kategórie B pacient hradí poplatok za stravovanie a pobyt na lôžku. Výška poplatku sa líši podľa toho, v akom mesiaci pobyt absolvuje - 5 eur/deň sa platí za stravovanie a štandardný pobyt na lôžku v I. a IV. štvrťroku a 7,30 eur/deň v II. a III. štvrťroku.

Ubytovanie poisťovňa uhrádza v štandardných podmienkach – v dvojposteľovej izbe so spoločným sociálnym zariadením mimo izby. Pacient si s ubytovacím zariadením môže dohodnúť aj lepšie ubytovanie a/alebo stravu, rozdiel medzi jeho cenou a štandardom hradeným poisťovňou však bude platiť sám.

Všetci pacienti platia daň z ubytovania vo výške stanovenej mestom/obcou, v ktorom/ktorej sa kúpele nachádzajú. Ťažko zdravotne postihnutí občania môžu mať nárok na zníženie alebo odpustenie dane z ubytovania po predložení preukazu ŤZP. Daň z ubytovania vyberá každé mesto a obec samostatne, informáciu o tom, či v danom meste alebo obci takáto možnosť je, pacientovi poskytne kúpeľné zariadenie alebo obecný úrad.

Pacient so zdravotným postihnutím vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe môže požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Takúto požiadavku je potrebné uviesť priamo v návrhu na kúpeľnú starostlivosť, pričom lekár, ktorý návrh vypĺňa, musí potrebu sprevádzania pacienta odôvodniť. V prípade schválenia čiastočnej úhrady za sprievodcu zdravotná poisťovňa uhrádza náklady na jeho pobyt vo výške 4,98 € za deň pobytu. Zvyšok ceny pobytu v kúpeľnom zariadení si sprievodca hradí sám.

Náklady spojené s dopravou do kúpeľného zariadenia a z kúpeľného zariadenia zdravotná poisťovňa poistencom neprepláca.

Maximálna dĺžka kúpeľného pobytu hradeného zdravotnou poisťovňou je uvedená v indikačnom zozname, pri onkologických ochoreniach je to 21 dní. Kúpeľnú starostlivosť hradenú poisťovňou možno pri onkologických ochoreniach opakovať maximálne raz za rok.