Karcinóm prostaty

Definícia

Karcinóm prostaty

Patrí medzi najčastejšie zhubné nádorové ochorenie u mužov vo veku nad 50 rokov. Často rastie pomaly a nemusí roky (prípadne vôbec) spôsobovať žiadne problémy. Mnoho zhubných nádorov prostaty sa nerozšíri rýchlo do iných častí tela. Ak sa nakoniec rozšíri, často sa dá liečiť po dlhú dobu, čo umožňuje aj mužom s pokročilým karcinómom žiť kvalitne mnoho rokov. Dôležitou súčasťou je monitorovanie rastu malígneho nádoru, aby sa zistilo, či rastie pomaly alebo rýchlo. Na základe toho môže lekár rozhodnúť o najlepších dostupných možnostiach liečby. Najčastejším histologickým typom karcinómu prostaty (95 %) je adenokarcinóm.

Prostatický špecifický antigén (PSA)

Je proteín produkovaný bunkami prostatických žliazok a uvoľňovaný do krvného obehu. Jeho vyššie hladiny sa preto môžu vyskytovať nielen u pacientov s karcinómom prostaty, ale aj pri benígnej hyperplázii prostaty alebo prostatitíde (zápale prostaty). Okrem diagnostiky sa používa aj pri skríningu ochorenia (zisťovanie ochorenia vo včasných štádiách) a monitorovaní liečby.

Symptómy a príznaky

Karcinóm prostaty môže dlhodobo rásť bez klinických príznakov a v skorších štádiách nespôsobuje žiadne problémy. Vyplýva to najmä z jeho pomalého rastu a častého periférneho uloženia v žľaze. Zvyčajne sa odhalí pri preventívnom per rektum (cez konečník) vyšetrení alebo pomocou PSA testu. Ak nádor spôsobuje ťažkosti, je to zvyčajne až v pokročilejších štádiách. K príznakom ochorenia patria:

• obštrukčné príznaky - sťažené a prerušované močenie, potreba tlačiť pri močení, pocit nevyprázdneného močového mechúra,
• iritačné príznaky - časté močenie, silné a náhle nutkanie vymočiť sa, nočné močenie,
• v neskorších štádiách prítomnosť krvi v moči (hematúria) a v ejakuláte (hemospermia),
• pokles hmotnosti, únava, málokrvnosť (anémia), nechutenstvo,
• niekedy sa ako prvé môžu objaviť až príznaky vzniknuté zo vzdialených metastáz. Často to bývajú bolesti kostí (najmä v krížovej oblasti chrbtice) alebo vznik patologických zlomenín.

Diagnóza

Štádiá

Pre rakovinu prostaty existujú dva typy stagingu (rozšírenie a rozsah karcinómu):

• Klinický staging je založený na výsledkoch DRV, PSA testu a Gleasonovho skóre (pozri nižšie). Podľa výsledkov týchto testov sa určia ďalšie potrebné vyšetrenia (CT, MRI, kostný sken).
• Patologický staging je založený na výsledkoch získaných z prostaty a lymfatických uzlín, prípadne iných častí tela počas operácie. Používa sa TNM systém. T označuje veľkosť, rozsah a lokalizáciu nádoru (Tx, T0 - T4), N označuje postihnutie lymfatických uzlín (Nx, N0, N1) a M označuje prítomnosť vzdialených metastáz (Mx, M0, M1).

Na základe TNM klasifikácie rozlišujeme nasledujúce klinické štádiá rakoviny prostaty:

• Štádium I: je štádium, v ktorom je nádor nehmatateľný, lokalizovaný iba v prostate, nemusí spôsobovať žiadne ťažkosti.
• Štádium II: nádor je lokalizovaný v prostate, spravidla je hmatateľný cez konečník. Rakovina prostaty sa v štádiách I a II označuje ako lokalizovaný karcinóm.
• Štádium III (lokálne pokročilý karcinóm): nádor prerastá cez prostatu do okolitého tkaniva.
• Štádium IV (metastický karcinóm): ochorenie sa rozšírilo do lymfatických uzlín a vzdialenejších častí tela.

Gleasonovo skóre

Gleasonovo skóre pomáha hodnotiť agresivitu nádoru a určiť prognózu. Vyžaduje si získanie bioptických vzoriek prostaty. Tie sa hodnotia číslom 1 až 5 podľa stupňa ich vyzretosti. Čím sú viac vyzreté (diferencované) a podobajú sa na zdravé tkanivo, tým sú menej nebezpečné a majú nižšie číslo. Naopak, čím je nádor menej diferencovaný, tým sa aktívnejšie šíri do okolitého zdravého tkaniva (je agresívnejší) a má vyššie číslo. Keď sa zistia dva najčastejšie typy nádorového tkaniva z rôznych miest, tak sa pridelené čísla zrátajú a výsledkom je príslušné číslo (najčastejšie je to od 6 do 10 bodov):
- 6 bodov karcinóm nízkeho stupňa,
- 7 bodov karcinóm stredného stupňa,
- 8, 9, a 10 bodov - karcinóm vysokého stupňa.

Gleasonove skóre pomáha v kombinácii s ostatnými vyšetreniami pri určovaní ďalšieho postupu liečby.

Rizikové skupiny pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty

Okrem určenia T štádia ochorenia sa u pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty používajú aj iné faktory, ktoré umožňujú zadelenie do príslušnej rizikovej skupiny, od čoho sa odvíja výber liečebnej stratégie.

Nízke riziko nádor sa nachádza najviac v polovici prostaty alebo iba v jednom jej laloku, PSA je menej ako alebo sa rovná 10 ng/ml a Gleasonovo skóre je 6 alebo menej.

Stredne vysoké riziko nádor vypĺňa viac ako polovicu prostaty alebo viac ako iba jeden lalok, avšak nie oba laloky prostaty a/alebo
PSA je medzi 10 - 20 ng/ml a/alebo
Gleasonovo skóre je 7.

Vysoké riziko - nádor vypĺňa najmenej oba laloky prostaty alebo
PSA hladina je viac ako 20 ng/ml alebo
Gleasonovo skóre je 8 až 10.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba je možnou voľbou liečby karcinómu prostaty vtedy, ak nie je predpoklad, že sa nádor rozšíril mimo nej. Štandardným typom operácie karcinómu prostaty je  tzv. radikálna prostatektómia. Pri tejto operácii urológ odstráni celú prostatu, plus časť tkaniva okolo prostaty a  semenné váčky. Môže byť otvorená, alebo laparoskopická, ktorá sa vykonáva častejšie. Pri laparoskopickej radikálnej prostatektómii (LRP) urológ zavádza špeciálne dlhé nástroje na odstránenie prostaty cez niekoľko malých rezov v brušnej stene. Jeden z nástrojov má na konci malú videokameru, ktorá mu umožňuje vidieť dovnútra tela. Laparoskopická prostatektómia má oproti otvorenej radikálnej prostatektómii určité výhody, vrátane menšej straty krvi a bolesti a kratších pobytov v nemocnici. Inou možnosťou je tzv. robotická operácia - prostatektómia, kedy sa laparoskopická operácia vykonáva pomocou robotického  systému. Urológ sedí pri ovládacom paneli na operačnej sále a pohybuje robotickými ramenami a operuje cez niekoľko malých rezov v bruchu pacienta. Robotická prostatektómia má oproti otvorenému prístupu výhody v zmysle menšej bolesti, menšej straty krvi a kratšieho času na zotavenie. Ale pokiaľ ide o vedľajšie účinky, ktorých sa muži najviac obávajú, ako sú problémy s močením alebo erekciou, nezdá sa, že by bol rozdiel medzi robotickou prostatektómiou a inými prístupmi. 

Vedľajšie účinky operácií pri karcinóme prostaty

Hlavnými možnými vedľajšími účinkami radikálnej prostatektómie sú  inkontinencia moču (neschopnosť kontrolovať moč) a erektilná dysfunkcia (impotencia; problémy s dosiahnutím alebo udržaním erekcie). Tieto vedľajšie účinky sa môžu vyskytnúť aj pri iných formách liečby karcinómu prostaty. Váš urológ vám vysvetlí podrobnosti týchto vedľajších prejavov, zároveň aj poradí ako ich zvládnuť, prípadne predpíše potrebné medikamenty.

Radiačná liečba (rádioterapia)

Radiačná terapia využíva vysoko energetické lúče alebo častice na ničenie nádorových buniek. V závislosti od štádia karcinómu prostaty a iných faktorov sa môže použiť radiačná terapia:

• Ako prvá liečba nádoru, ak je nádor len v prostate a je nízkeho stupňa. Miera vyliečenia u mužov s týmito typmi karcinómu je približne rovnaká, ako u mužov liečených radikálnou prostatektómiou. 
• Ako súčasť úvodnej liečby (spolu s hormonálnou liečbou), ak sa nádor rozšíril aj mimo prostaty a do okolitých tkanív.
• Ak sa nádor úplne nepodarí odstrániť, alebo sa vráti (recidivuje) v oblasti prostaty po operácii.
• Ak je karcinóm pokročilý, môže pomôcť pri zmiernení symptómov. 

Hlavné typy radiačnej terapie používané pri karcinóme prostaty sú:

• Vonkajšie žiarenie – externá rádioterapia (EBRT)
• Brachyterapia (vnútorné ožarovanie)
• Rádiofarmaká (lieky obsahujúce žiarenie, ktoré sa aplikuje intravenózne)

Pri EBRT sa lúče žiarenia zameriavajú na prostatu zo stroja externe (teda prístroj sa nachádza mimo tela). Tento typ žiarenia sa môže použiť na vyliečenie nádoru v skoršom štádiu, alebo na zmiernenie symptómov, ako je bolesť kostí pri postihnutí metastázami.

Stereotaktická telesná radiačná terapia (SBRT)

Táto technika využíva pokročilé techniky riadené obrazom na aplikáciu veľkých dávok žiarenia do presnej oblasti, ako je prostata. Pretože v každej dávke sú veľké dávky žiarenia, celý priebeh liečby trvá len niekoľko dní (CyberKnife a iné metódy). 

Možné vedľajšie účinky EBRT

Niektoré z vedľajších účinkov EBRT sú rovnaké ako pri operáciách, zatiaľ čo iné sú odlišné. Problémy s črevom: žiarenie môže dráždiť konečník a spôsobiť stav nazývaný radiačná proktitída. To môže viesť k vzniku hnačiek, niekedy s krvou v stolici a presakovaniu z konečníka. Väčšina týchto problémov po čase zmizne, no v zriedkavých prípadoch sa normálna funkcia čriev neobnoví. Aby ste pomohli zmierniť problémy s črevami, môže vám byť odporúčané, aby ste počas radiačnej terapie dodržiavali špeciálnu diétu, ktorá pomôže obmedziť pohyb čriev počas liečby. Problémy s močením: žiarenie môže dráždiť močový mechúr a viesť k stavu nazývanému radiačná cystitída.  Niekedy potrebujú pacienti častejšie močiť, pociťujú pálenie počas močenia a/alebo majú krv v moči. Problémy s močením sa zvyčajne časom upravia, no u niektorých mužov nikdy nezmiznú. Niekedy sa po liečbe rozvinie inkontinencia moču, čo znamená, že pacienti nemôžu kontrolovať moč, alebo majú únik moču.  Celkovo sa tento vedľajší účinok vyskytuje menej často pri rádioterapii ako po operácii. Problémy s erekciou, vrátane impotencie: po niekoľkých rokoch je miera impotencie po ožiarení približne rovnaká ako po operácii. Problémy s erekciou sa zvyčajne nevyskytujú hneď po rádioterapii, ale postupne sa vyvíjajú. To sa líši od operácie, kde sa impotencia objaví okamžite a časom sa môže zlepšiť. Pocit únavy: radiačná terapia môže spôsobiť únavu, ktorá nemusí prejsť až niekoľko týždňov alebo mesiacov po ukončení liečby. Lymfedém: lymfatické uzliny bežne poskytujú spôsob, akým sa tekutina vracia do srdca zo všetkých oblastí tela. Ak sú lymfatické uzliny okolo prostaty poškodené žiarením, tekutina sa môže časom nahromadiť v nohách alebo v oblasti genitálií, čo spôsobí opuch a bolesť. Lymfedém sa dá zvyčajne liečiť fyzikálnou terapiou, hoci nemusí úplne zmiznúť.  

Brachyterapia (vnútorná radiačná terapia)

Brachyterapia (tiež nazývaná implantácia rádioaktívnych zŕn alebo intersticiálna radiačná terapia) používa malé rádioaktívne pelety alebo „semená“, z ktorých každá má veľkosť zrnka ryže. Tieto pelety sú umiestnené priamo do prostaty.

• Samotná brachyterapia sa vo všeobecnosti používa iba u mužov s karcinómom prostaty v počiatočnom štádiu, ktorá je relatívne pomaly rastúca (nízkeho stupňa).
• Brachyterapia kombinovaná s vonkajším ožarovaním je niekedy možnosťou u pacientov, ktorí majú vyššie riziko rastu rakoviny mimo prostaty.

Možné riziká a vedľajšie účinky brachyterapie

Radiačné opatrenia: ak dostanete trvalú (LDR) brachyterapiu, zrná budú vyžarovať malé množstvá žiarenia niekoľko týždňov alebo mesiacov. Aj keď žiarenie nedosahuje ďaleko, váš lekár vám môže odporučiť, aby ste sa počas tohto obdobia držali ďalej od tehotných žien a malých detí. Váš radiačný onkológ (rádioterapeut) vám poskytne všetky potrebné informácie. Problémy s črevom: brachyterapia môže niekedy podráždiť konečník a spôsobiť stav nazývaný radiačná proktitída. Môžu sa vyskytnúť črevné problémy, ako je bolesť konečníka, pálenie a/alebo hnačka (niekedy s krvácaním), ale závažné dlhodobé problémy sú menej časté. Taktiež sa môžu vyskytnúť problémy s močením a problémy s erekciou (pozri vyššie pri externej rádioterapii).

Rádiofarmaká

Rádiofarmaká sú lieky, ktoré obsahujú rádioaktívne prvky. Podávajú sa do žily a cestujú krvou, aby sa dostali k rakovinovým bunkám, ktoré sa rozšírili do iných častí tela. Tieto lieky potom vydávajú žiarenie, ktoré zabíja nádorové bunky (typ žiarenia, ktoré používajú, prejde len na krátku vzdialenosť, čo pomáha obmedziť vedľajšie účinky). Na rozdiel od iných typov žiarenia môžu tieto lieky zasiahnuť rakovinu kdekoľvek v tele.

Rádiofarmaká, ktoré sú zamerané na PSMA

Prostatický špecifický membránový antigén (PSMA) je proteín, ktorý sa často nachádza vo veľkých množstvách na bunkách karcinómu prostaty. Lutétium Lu 177 vipivotide tetraxetan (tiež známy ako 177 Lu-PSMA-617) je rádiofarmakum, ktoré sa viaže na PSMA a prináša žiarenie priamo do buniek karcinómu prostaty. Tento preparát možno použiť na liečbu karcinómu prostaty, ktorý sa rozšíril a už bol liečený hormonálnou liečbou a chemoterapiou. Nádorové bunky musia mať na svojom povrchu proteín PSMA. Váš onkológ vás objedná na špeciálne vyšetrenie, tzv. PSMA PET/CT vyšetrenie, pred tým, ako dostanete tento liek, aby sa uistil, že nádorové  bunky majú potrebné antigény, aby bola terapia účinná. Tento liek sa podáva ako injekcia alebo infúzia do žily (IV), zvyčajne raz za 6 týždňov až do 6 dávok.

Možné vedľajšie účinky

Niektoré z bežnejších vedľajších účinkov tohto lieku sú:

• Únava
• Suchosť v ústach
• Nevoľnosť
• Strata chuti do jedla
• Zápcha

Tento liek môže znížiť počet krviniek:

• Nízky počet červených krviniek (chudokrvnosť) môže spôsobiť únavu, slabosť, bledú pokožku alebo dýchavičnosť. 
• Nízky počet krvných doštičiek môže viesť ku krvácaniu, alebo tvorbe modrín ľahšie ako zvyčajne, alebo krvácaniu, ktoré je ťažké zastaviť.
• Nízky počet bielych krviniek môže viesť k zvýšenému riziku infekcií, ktoré sa môžu prejaviť ako horúčka, zimnica, bolesť hrdla alebo vredy v ústach.

Tento liek môže poškodiť obličky. Váš lekár alebo zdravotná sestra vám pravdepodobne odporučia piť veľa tekutín a často močiť pred a po užití tohto lieku, aby ste pomohli chrániť obličky. Povedzte svojmu lekárovi alebo zdravotnej sestre, ak začnete močiť menej, ako je pre vás normálne. Tento liek obsahuje žiarenie, ktoré môže zostať vo vašom tele niekoľko dní po liečbe, takže dostanete rady, ako chrániť seba a ostatných. Pravdepodobne vám ako pacientovi bude odporúčané, aby ste pili veľa tekutín a často močili, aby ste pomohli vyplaviť prebytočný liek z tela a pomohli chrániť močový mechúr. Môže vám byť tiež odporúčané vyhýbať sa úzkemu kontaktu s inými ľuďmi, najmä s deťmi a tehotnými ženami, aspoň niekoľko dní po každej liečbe. Tento preparát zatiaľ u nás nie je hradený z verejného zdravotného poistenia. Opýtajte sa svojho onkológa, či sa situácia medzitým nezmenila.

Rádiofarmaká, ktoré sú zamerané na kosti

Niektoré rádiofarmaká sú navrhnuté tak, aby sa ukladali v kostiach, kde môžu pomôcť pri liečbe karcinómu prostaty, ktorý sa tam rozšíril. U nás je dostupné tzv. Rádium 223, ktoré sa používa, ak sa metastázy rozšírili len do kostí, a nie do viscerálnych orgánov, ako napr. pečeň alebo pľúca, a ak sa pacient liečil aspoň 2 inými typmi liečby v minulosti. Váš onkológ vám povie, či ste vhodný kandidát na liečbu týmto preparátom. Tento preparát je hradený z verejného zdravotného poistenia.

Hormonálna liečba

Hormonálna terapia sa tiež nazýva androgénna deprivačná terapia (ADT). Cieľom tejto liečby je znížiť hladiny mužských hormónov, nazývaných androgény, v tele alebo im zabrániť, aby podporovali rast nádorových buniek. Androgény stimulujú rast buniek karcinómu prostaty. Hlavnými androgénmi v tele sú testosterón a dihydrotestosterón (DHT). Väčšina androgénov je tvorená semenníkmi, ale nadobličky (žľazy, ktoré sa nachádzajú nad obličkami), ako aj samotné bunky karcinómu prostaty, môžu tiež vytvárať androgény. Zníženie hladiny androgénov alebo zabránenie ich prenikaniu do nádorových buniek často účinkuje tak, že karcinóm prostaty sa zmenší alebo spomalí či zastaví jeho rast. 

Kedy sa používa hormonálna terapia?

Hormonálna terapia sa môže použiť:

• Ak sa karcinóm príliš rozšíril na to, aby sa dal vyliečiť operáciou alebo ožarovaním, alebo túto liečbu nemôže pacient absolvovať z nejakého dôvodu
• Ak sa karcinóm prostaty neodstráni celý, alebo sa vráti po operácii, alebo radiačnej terapii
• Spolu s rádioterapiou, ako úvodnou liečbou, ak má pacient vyššie riziko recidívy karcinómu prostaty po liečbe (na základe vysokého tzv. Gleason skóre, vysokej hladiny PSA a/alebo rastu karcinómu mimo prostaty)
• Pred ožarovaním v snahe zmenšiť karcinóm, aby bola liečba účinnejšia

Typy hormonálnej terapie

Na liečbu karcinómu prostaty možno použiť niekoľko typov hormonálnej terapie.

Liečba na zníženie hladín androgénov, ktoré sú produkované v semenníkoch

Androgénna deprivačná terapia, tiež nazývaná AD, využíva chirurgický zákrok alebo lieky na zníženie hladín androgénov produkovaných semenníkmi.

Orchiektómia (chirurgická kastrácia)

Aj keď ide o typ chirurgického zákroku, jeho hlavným účinkom je vlastne forma hormonálnej terapie. Pri tejto operácii urológ odstráni semenníky, kde sa tvorí väčšina androgénov (ako testosterón a DHT). To spôsobí, že väčšina karcinómov prostaty na určitý čas prestane rásť alebo sa zmenší. Vykonáva sa ambulantne. Je to pravdepodobne najlacnejšia a najjednoduchšia forma hormonálnej terapie. Ale na rozdiel od niektorých iných spôsobov liečby, je to trvalý stav a mnohí muži majú problém to prijať. Z tohto dôvodu sa môže namiesto toho zvoliť liečba liekmi, ktoré znižujú hladiny hormónov (ako je agonista alebo antagonista LHRH).

Agonisti LHRH

Agonisti faktora uvoľňujúceho luteinizačný hormón LHRH (tiež nazývané analógy LHRH alebo agonisti GnRH) sú lieky, ktoré znižujú množstvo testosterónu produkovaného semenníkmi. Liečba týmito liekmi sa niekedy nazýva chirurgická kastrácia, pretože znižujú hladinu androgénov rovnako dobre ako orchiektómia. Agonisti LHRH sa podávajú injekčne do svalu. V závislosti od použitého lieku sa podávajú raz za mesiac až raz za 3-6 mesiacov. U nás sa najčastejšie používajú agonisti LHRH gosertelín a leuprolid. Pri prvom podaní agonistov LHRH sa hladiny testosterónu krátko zvýšia a potom klesnú na veľmi nízke hladiny. Tento účinok, nazývaný tzv. vzplanutie nádoru, je výsledkom komplexného spôsobu, akým tieto lieky účinkujú. Muži, u ktorých sa ochorenie rozšírilo do kostí, môžu mať bolesti. Pacienti, ktorým nebola odstránená prostata, niekedy majú poblémy s močením. Ak sa ochorenie rozšírila do chrbtice, dokonca aj krátkodobé zvýšenie rastu nádoru v dôsledku vzplanutia môže tlačiť na miechu a spôsobiť bolesti alebo stratu hybnosti. Vzplanutiu je možné predísť podávaním liekov nazývaných antiandrogény (spomínané nižšie) počas niekoľkých týždňov pri začatí liečby agonistami LHRH.

Antagonisti LHRH

Antagonistov LHRH možno použiť na liečbu pokročilého karcinómu prostaty. Tieto lieky fungujú trochu iným spôsobom ako agonisti LHRH, ale rýchlejšie znižujú hladinu testosterónu a nespôsobujú vzplanutie nádoru ako agonisti LHRH. Liečbu týmito liekmi možno považovať aj za formu farmakologickej kastrácie. U nás sa najčastejšie používa Degarelix. Dostupný je aj regulolix v tabletkovej forme (ktorý nie je hradený z verejného zdravotného poistenia). 

Možné vedľajšie účinky

Orchiektómia a agonisti a antagonisti LHRH môžu spôsobiť podobné vedľajšie účinky z dôvodu nižších hladín hormónov, ako je testosterón. Tieto vedľajšie účinky sú:

• Zmenšenie semenníkov a penisu
• Erektilná dysfunkcia/impotencia
• Návaly horúčavy, ktoré sa môžu časom zlepšiť alebo zmiznúť
• Citlivosť prsníkov a zväčšenie prsníkového tkaniva (gynekomastia)
• Osteoporóza (rednutie kostí), ktorá môže viesť k zlomeninám kostí
• Chudokrvnosť
• Strata svalovej hmoty
• Únava
• Depresia

Liečba na zníženie hladín androgénov z iných častí tela

Agonisti a antagonisti LHRH môžu ovplyvniť produkciu androgénov v semenníkoch, ale bunky v iných orgánch tela, ako sú nadobličky a samotné bunky karcinómu prostaty, môžu stále vytvárať mužské hormóny, ktoré môžu podporovať rast nádoru. Niektoré lieky môžu blokovať tvorbu androgénov produkovaných týmito bunkami.

Abirateron  blokuje enzým (proteín) nazývaný CYP17, ktorý pomáha zastaviť tvorbu androgénov týchto buniek. Abirateron sa môže používať u mužov s pokročilým karcinómom prostaty, pri týchto klinických okolnostiach:

• Vysoké riziko (karcinóm s vysokým Gleason skóre rozšírený do niekoľko miest v kostiach alebo rozšírený do iných orgánov) 
• Nádory rezistentné voči kastrácii (nádor, ktorý stále rastie napriek nízkym hladinám testosterónu v dôsledku agonistu LHRH, antagonistu LHRH alebo orchiektómie)

Tento liek sa užíva vo forme tabliet každý deň. Nezastavuje produkciu testosterónu v semenníkoch, takže muži, ktorí nepodstúpili orchiektómiu, musia pokračovať v liečbe agonistom alebo antagonistom LHRH. Pretože abiraterón tiež znižuje hladinu niektorých iných hormónov v tele, musí sa užívať v kombinácii s nízkymi dávkami prednizonu. 

Možné vedľajšie účinky: Abirateron môže spôsobiť bolesť kĺbov alebo svalov, vysoký krvný tlak, hromadenie tekutín v tele, návaly horúčavy, pocit ťažoby v žalúdku a hnačku. 

Lieky, ktoré brzdia pôsobenie androgénov

Antiandrogény

Na to, aby väčšina buniek karcinómu prostaty mohla rásť, sa androgény musia naviazať na proteín v nádorovej bunke, tzv. androgénový receptor. Antiandrogény sú lieky, ktoré sa tiež naviažu na tieto receptorory, čím bránia androgénom podporovať rast nádoru. Medzi lieky tohto typu patria Flutamid a Bicalutamid. V dnešnej dobe sa používajú zriedkavo a to za určitých klinických okolností. Užívajú sa denne vo forme tabliet.

• Antiandrogén môže byť pridaný k liečbe, ak orchiektómia alebo LHRH agonista alebo antagonista samotný prestane byť účinný.
• Antiandrogén sa tiež niekedy podáva niekoľko týždňov, keď sa prvýkrát začne podávať agonista LHRH. To môže pomôcť zabrániť vzplanutiu nádoru (pozri vyššie).
• Antiandrogén môže byť tiež kombinovaný s orchiektómiou alebo agonistom LHRH ako hormonálna terapia prvej línie. Toto sa nazýva kombinovaná androgénna blokáda (CAB).

Možné vedľajšie účinky: antiandrogény majú podobné vedľajšie účinky ako agonisti LHRH, antagonisti LHRH a orchiektómia, ale môžu mať menej vedľajších účinkov, pokiaľ ide o sexuálnu aktivitu. Keď sa tieto lieky podávajú mužom, ktorí sú už liečení agonistami LHRH, hlavným vedľajším účinkom je hnačka. 

Novšie antiandrogény

Enzalutamid, Apalutamid a Darolutamid sú novšie typy antiandrogénov. Niekedy môžu byť užitočné aj vtedy, keď staršie antiandrogény nie sú.

• Všetky tieto lieky môžu byť účinné u pacientov s nádorom, ktorý sa nerozšíril, ale už nereaguje na iné formy hormonálnej terapie (známe ako nemetastatický kastračne  rezistentný karcinóm prostaty - CRPC, opísaný nižšie).
• Enzalutamid sa môže použiť aj na metastatický karcinóm prostaty (karcinóm, ktorý sa rozšíril), či už je rezistentný na kastráciu alebo senzitívny na kastráciu (stále reagujúci na iné formy hormonálnej terapie).
• Apalutamid a Darolutamid možno použiť aj na metastatický karcinóm prostaty senzitívny na kastráciu (CSPC), známy aj ako hormonálne senzitívny karcinóm prostaty (HSPC), opísaný nižšie.

Tieto lieky sa užívajú vo forme tabliet každý deň. Sú hradené z verejného zdravotného poistenia.

Vedľajšie účinky môžu zahŕňať hnačku, únavu, vyrážku a zhoršenie návalov tepla. Tieto lieky môžu tiež spôsobiť niektoré vedľajšie účinky na nervový systém, vrátane závratov a zriedkavo záchvatov. Muži užívajúci jeden z týchto liekov majú väčšiu pravdepodobnosť pádov, čo môže viesť k zraneniam. Niektorí muži mali pri užívaní týchto novších typov antiandrogénov aj problémy so srdcom.

Karcinóm prostaty senzitívny na kastráciu, rezistentný na kastráciu a refraktérny na hormonálnu liečbu

Tieto výrazy sa niekedy používajú na opis toho, ako dobre karcinóm prostaty reaguje na hormonálnu terapiu.

• Kastračne senzitívny karcinóm prostaty, tiež známy ako  hormonálne senzitívny karcinóm prostaty senzitívny na hormóny (HSPC) znamená, že karcinóm je kontrolovaný udržiavaním hladiny testosterónu na takej nízkej úrovni, ako by sa očakávalo, keby sa semenníky odstránili kastráciou. Hladiny sa môžu udržiavať na takto nízkej úrovni pomocou orchiektómie alebo užívaním agonistu LHRH alebo antagonistu LHRH.
• Kastračne rezistentný karcinóm prostaty (CRPC) znamená, že karcinóm stále rastie, aj keď sú hladiny testosterónu na úrovni alebo pod úrovňou, ktorá by sa očakávala pri kastrácii. Niektorým z týchto druhov môžu stále pomôcť iné formy hormonálnej terapie, ako je abiraterón alebo jeden z novších antiandrogénov.
• Karcinóm prostaty hormonálne refraktérny (HRPC) znamená, že ide o karcinóm prostaty, pri ktorom už nepomáha žiadny typ hormonálnej terapie, ani novšie lieky.

Chemoterapia

Chemoterapia sa používa, ak sa karcinóm prostaty rozšíril mimo prostatu a hormonálna terapia je neúčinná. Nedávny výskum tiež ukázal, že chemoterapia môže byť užitočná, ak sa podáva spolu s hormonálnou terapiou. Chemoterapia však nie je štandardnou liečbou včasnej rakoviny prostaty.

Cytostatiká používané na liečbu rakoviny prostaty

Pri karcinóme prostaty sa cytostatiká zvyčajne používajú ako monoterapia jedným z nich a podávajú sa jedno po druhom v  prípade nedostatočnej účinnosti. U nás sa používajú Docetaxel, Cabazitaxel, Mitoxantron a Estramustin (posledné 2 zriedkavejšie). Podaniu predchádza anti-alergická príprava, aby sa znížilo riziko alergickej reakcie na liečbu. Vo väčšine prípadov je prvým podávaným cytostatikom docetaxel v kombinácii s prednizonom v nízkej dávke.  Ak je táto liečba neúčinná (alebo prestane byť účinná), cabazitaxel je často ďalším podávaným cytostatikom (hoci  existujú aj iné možnosti liečby). Ďalšie cytostatiká, ktoré sa skúmajú na použitie pri karcinóme prostaty, zahŕňajú karboplatinu a cisplatinu. Cytostatiká na liečbu karcinómu prostaty sa zvyčajne podávajú do žily (IV) ako infúzia.  Niektoré lieky, ako napríklad estramustín, sa podávajú vo forme tabliet. Chemoterapia sa podáva v liečebných cykloch, pričom po každom cykle liečby nasleduje pauza, aby mal pacient čas na zotavenie sa z vedľajších účinkov liekov. Cykly sa podávajú najčastejšie raz za 3 týždne. 

Možné vedľajšie účinky chemoterapie

Cytostatiká napádajú bunky, ktoré sa rýchlo delia, ale ostatné bunky v tele, ako sú bunky v kostnej dreni (kde sa tvoria nové krvinky), sliznica úst a čriev a vlasové folikuly sa rýchlo delia tiež. Tieto bunky môžu byť tiež ovplyvnené chemoterapiou, čo môže viesť k vedľajším účinkom.

Vedľajšie účinky chemoterapie závisia od typu a dávky podávaných liekov a od toho, ako dlho sa užívajú. Niektoré bežné vedľajšie účinky sú:

• Strata vlasov
• Vredy v ústach
• Strata chuti do jedla
• Nevoľnosť a zvracanie
• Hnačka
• Zvýšené riziko infekcií (pri nízkych hodnotách bielych krviniek)
• Tvorba modrín (pri nízkych hodnotách krvných doštičiek)
• Únava (pri nízkych hodnotách červených krviniek)

Cielená liečba

Proteíny kódované  génmi BRCA  (BRCA1 a  BRCA2 ) pomáhajú pri oprave DNA, ale iným spôsobom a mutácie (zmeny) v jednom z týchto génov môžu zabrániť tomu, aby proteíny BRCA fungovali tak, ako by mali. Tým, že tieto lieky blokujú aj proteíny tzv. PARP, veľmi sťažujú nádorovým bunkám s  mutovaným  génom BRCA opravu poškodenej DNA, čo často vedie k smrti týchto buniek. Váš onkológ v blízkej budúcnosti aj na Slovensku pravdepodobne pred prípadným začatím liečby inhibítorom PARP otestuje vašu krv a nádorové bunky, aby sa uistil, či nádorové bunky majú mutácie génu BRCA1 a 2. Tieto lieky sa užívajú v tabletách. Podávajú sa spolu s hormonálnou terapiou, ako je agonista LHRH, alebo po orchiektómii.

PARP inhibítory

Olaparib sa môže použiť na liečbu metastatického karcinómu prostaty rezistentného na kastráciu, a to buď:

• Spolu s hormonálnym liekom (v kombinácii s prednizonom), ak nádorové bunky majú mutácie v jednom z génov BRCA
• Samotný, ak nádor progredoval po podávaní hormonálnej liečby, ako je enzalutamid alebo abiraterón a nádorové bunky majú mutáciu v jednom z génov BRCA (alebo iných génoch na opravu DNA)

Talazoparib sa môže použiť na liečbu metastatického karcinómu prostaty rezistentného na kastráciu, ktorý má génovú mutáciu (mutácie) homológnej rekombinácie (HRR), teda porúch opravy DNA, u pacientov, ak nedostali žiadnu predchádzajúcu liečbu na ochorenie rezistentné na kastráciu. Podáva sa v kombinácii s enzalutamidom raz denne. 

Niraparib (v kombinácii s abireteronom)

Môže sa použiť u pacientov s kastračne rezistentným karcinómom prostaty, ak u nich nie je indikovaná chemoterapia a majú mutáciu v génoch BRCA 1, 2. Užívajú sa v kombinácii s nízkou dávkou prednizonu, keďže súčasťou liečby je aj hormonálny liek abirateron (pozri vyššie). Výhoda tohto preparátu je, že niraparib a abirateron sú obsiahnuté v jednej tablete. Olaparib, talazoparib a rucaparib nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Opýtajte sa svojho onkológa, či sa situácia medzitým nezmenila. Opýtajte sa svojho onkológa, či ste kandidátom na tento druh cielenej liečby.

Vedľajšie účinky inhibítorov PARP

Vedľajšie účinky týchto liekov môžu zahŕňať nevoľnosť, vracanie, hnačku, únavu, stratu chuti do jedla, chudokrvnosť, zápchu, kožnú vyrážku, abnormálne pečeňové krvné testy, nízky počet krvných doštičiek, kašeľ a dýchavičnosť.

Liečba pri kostných metastázach 

Ak sa karcinóm prostaty rozšíri do iných častí tela, takmer vždy sa šíri najskôr do kostí. Kostné metastázy môžu spôsobovať bolesti a spôsobiť ďalšie problémy, ako sú zlomeniny,  kompresia miechy (metastáza tlačí na miechu) alebo vysoké hladiny vápnika v krvi, čo môže byť nebezpečné. 

Bisfosfonáty

Bisfosfonáty sú lieky, ktoré účinkujú tak, že spomaľujú činnosť kostných buniek, ktoré sa volajú osteoklasty. Tieto bunky normálne rozkladajú tvrdú minerálnu štruktúru kostí, aby ich pomohli udržať zdravé. Osteoklasty sa často stávajú nadmerne aktívnymi, keď sa karcinóm prostaty rozšíri do kostí, čo môže spôsobiť problémy. Bisfosfonát účinkuje nasledovne:

• Pomáha zmierniť bolesť a vysoké hladiny vápnika spôsobené nádorom, ktorý sa rozšíril do kostí
• Pomáha spomaliť rast nádoru, ktorý sa rozšíril do kostí a pomáha  zabrániť zlomeninám
• Pomáha posilniť kosti u mužov, ktorí dostávajú hormonálnu liečbu

Kyselina zoledrónová je bežne používaný bisfosfonát pri karcinóme prostaty. Tento liek sa podáva ako intravenózna (IV) injekcia, zvyčajne raz za 4 týždne alebo raz za 12 týždňov. Mužom, ktorým sa podáva tento liek, sa odporúča užívať doplnok obsahujúci vápnik a vitamín D, aby sa predišlo problémom s nízkou hladinou vápnika. Bisfosfonáty môžu mať vedľajšie účinky, vrátane symptómov podobných chrípke a bolesti kostí alebo kĺbov. Pacienti musia mať nepoškodené funkcie obličiek, aby sa mohli liečiť bisfosfonátmi.  Zriedkavý, ale veľmi závažný vedľajší účinok týchto liekov je osteonekróza čeľuste (ONJ). Pri tomto stave časť čeľustnej kosti stráca prísun krvi a odumiera. To môže viesť k strate zubov a infekciám čeľustnej kosti, ktoré sa ťažko liečia.  Pacientom sa odporúča, aby absolvovali zubnú prehliadku a liečili si akékoľvek problémy so zubami alebo čeľusťami predtým, ako začnú užívať bisfosfonáty. Udržiavanie primeranej ústnej hygieny sa odporúča všetkým pacientom, rovnako ako pravidelné prehliadky u stomatológa. 

Denosumab

Denosumab je ďalší liek, ktorý môže pomôcť, keď sa karcinóm prostaty rozšíri do kostí. Podobne ako bisfosfonáty, aj denosumab blokuje osteoklasty, ale robí to iným spôsobom. Tento liek:

• Pomáha predchádzať alebo oddialiť problémy, ako sú zlomeniny u mužov, ktorých nádor sa už rozšíril do kostí. Môže byť užitočný, aj keď kyselina zoledrónová už neúčinkuje.
• Pomáha posilniť kosti u mužov, ktorí dostávajú hormonálnu liečbu.

Tento liek sa podáva podkožne každé 4 týždne. Mužom, ktorým sa podáva tento liek, sa často odporúča užívať doplnok obsahujúci vápnik a vitamín D, aby sa predišlo problémom s nízkou hladinou vápnika. Rovnako ako bisfosfonáty, denosumab môže tiež spôsobiť ONJ, takže lekári odporúčajú prijať rovnaké opatrenia (ako je liečba problémov so zubami a čeľusťami pred začatím liečby).

Voľba liečby na základe štádia a rizikovej skupiny

Štádium karcinómu prostaty je najdôležitejším faktorom pri výbere najvhodnejšieho spôsobu liečby. Určuje sa na základe rozsahu ochorenia (pomocou kategórií T, N a M – nádor, uzliny, metastázy), hladiny prostatického špecifického antigénu (PSA) a  Gleason skóre v dobe stanovenia diagnózy (od  do 10, čím vyšší, tým agresívnejšie ochorenie a horšia prognóza). Pri včasnom nádore prostaty, ktorý sa ešte nerozšíril (štádiá I až III), sa používajú tiež tzv. rizikové skupiny (na základe toho, ako je pokročilý nádor prostaty, hladiny PSA a výsledkov biopsie prostaty), aby pomohli určiť, či je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenia. Rizikové skupiny sa pohybujú od veľmi nízko rizikovej po veľmi vysoko rizikovú, pričom karcinómy v skupine s nižším rizikom majú menšiu pravdepodobnosť rastu a šírenia v porovnaní s karcinómami v skupine s vyšším rizikom. Pri rozhodovaní o možnostiach liečby sú dôležité aj ďalšie faktory, ako je vek, celkový zdravotný stav a osobné preferencie. V skutočnosti mnohí urológovia a onkológovia navrhujú možnosti liečby nielen na základe štádia, ale aj na základe rizika recidívy po úvodnej liečbe a na základe očakávanej dĺžky života. 

Skupina s veľmi nízkym rizikom

U mužov v tejto skupine bez akýchkoľvek iných závažných pridružených ochorení, sa často odporúča iba pravidelné sledovanie, keďže tieto včasné nádory nepoškodia pacienta, zatiaľ čo ožarovanie a operácia môžu mať vedľajšie účinky, ktoré môžu u pacienta zhoršiť kvalitu života. Pre mužov, ktorí chcú začať aktívnu liečbu, môže byť alternatívou externá rádioterapia  alebo brachyterapia alebo radikálna prostatektómia. 

Nízko riziková skupina

Pre väčšinu mužov, ktorých karcinóm prostaty patrí do skupiny s nízkym rizikom, a ktorí nemajú závažné pridružené ochorenia či zdravotné problémy, je vhodné len sledovanie, pretože len veľmi málo z týchto včasných nádorov sa rozšíri do vzdialených častí tela. Ďalšie možnosti, v závislosti od preferencií, môžu zahŕňať externú rádioterapiu alebo brachyterapiu alebo radikálnu prostatektómiu. Ak sa po chirurgickom zákroku ukáže, že je vyššia pravdepodobnosť recidívy, možno následne použiť tieto postupy: 

• Dôkladné sledovanie hladín PSA s plánom zvážiť radiačnú liečbu, ak hladina PSA začne stúpať
• Externú rádioterapiu lôžka prostaty s hormonálnou terapiou alebo bez nej

Stredne riziková skupina

Možnosťou je externá rádioterapia alebo brachyterapia, často s hormonálnou liečbou. Ďalšou možnosťou je aj radikálna prostatektómia a odstránenie panvových lymfatických uzlín (PLND). Na základe výsledkov, ktoré sa zistia pri chirurgickom zákroku, ďalšie možnosti sú: 

• Pravidelné sledovanie hladiny PSA s plánom zvážiť radiačnú liečbu, ak hladina PSA začne stúpať
• Externá rádioterapia s hormonálnou terapiou alebo bez nej, ak sa nádor rozšíril aj v lymfatických uzlinách alebo ak má črty, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť návratu (recidívy)

Vysoko riziková skupina

Pacienti v tejto rizikovej skupine majú nasledovné možnosti:

• Externá rádioterapia alebo brachyterapia spolu s hormonálnou liečbou po dobu 1 až 3 rokov.
• Ak sa pri radikálnej prostatektómii PLND nájde ochorenie v lymfatických uzlinách odstránených počas chirurgického zákroku, alebo ak má črty, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť recidívy ochorenia, môže sa odporučiť hormonálna liečba s ožarovaním alebo bez neho. V niektorých prípadoch sa namiesto ožarovania alebo hormonálnej terapie môže zvážiť pravidelené sledovanie PSA po operácii s plánom zvážiť hormonálnu terapiu s alebo bez ožarovania, ak sa zvýši hladina PSA.

Pre mužov s inými závažnými pridruženými ochoreniami a symptómami ochorenia môže byť dobrou voľbou samotná hormonálna liečba. Pre mužov, ktorí nemajú žiadne symptómy nádoru, a ktorí majú závažné zdravotné ťažkosti, môže byť alternatívou samotná hormonálna terapia alebo samotná externá rádioterapia.

Veľmi riziková skupina

Možnosti liečby pre ľudí v tejto skupine sú:

• Externá rádioterapia (s brachyterapiou alebo bez nej)  spolu s  hormonálnou terapiou (ADT) počas 1 až 3 rokov. Niekedy sa k ožarovaniu plus ADT môže pridať chemoterapia Docetaxel alebo hormonálny liek Abirateron.
• Radikálna prostatektómia s PLND (najmä pre mladších mužov). Ak sa ochorenie  nájde v lymfatických uzlinách odstránených počas chirurgického zákroku, môže sa podať hormonálna liečba s alebo bez externej rádioterapie. Radiačná terapia s hormonálnou terapiou alebo bez nej sa môže odporučiť, ak sa nádor nenachádza v lymfatických uzlinách, ale má vlastnosti, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť recidívy. V niektorých prípadoch sa namiesto ožarovania alebo hormonálnej terapie môže po operácii len sledovať hladina PSA s plánom zvážiť hormonálnu terapiu s ožarovaním alebo bez ožarovania, ak hladina PSA stúpne.

Štádium IVA

Karcinóm štádia IVA sa rozšíril do regionálnych lymfatických uzlín, ale nie do vzdialených častí tela. Pacienti, ktorí sú dostatočne zdraví na to, aby dostali liečbu alebo majú symptómy nádoru, majú tieto možnosti:

• Externá rádioterapia s hormonálnou liečbou (ADT) s abiraterónom alebo bez neho
• Hormonálna terapia (ADT, s abiraterónom alebo bez neho
• Ak sa nádorové ochorenie zistí v lymfatických uzlinách odstránených počas radikálnej prostatektómie alebo má črty, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť  recidívy, môže sa podať hormonálna liečba s alebo bez externej rádioterapie. V niektorých prípadoch sa namiesto rádioterapie alebo hormonálnej terapie môže po operácii ochorenie len pozorne sledovať PSA s plánom zvážiť hormonálnu terapiu s ožarovaním alebo bez ožarovania, ak hladina PSA začne stúpať.

Štádium IVB

Karcinómy štádia IVB sa rozšírili do vzdialených orgánov, ako sú kosti alebo iné orgány. Väčšina karcinómov štádia IVB sa nedá vyliečiť, ale sú liečiteľné. Cieľom liečby je udržať ochorenie pod kontrolou čo najdlhšie a zlepšiť kvalitu života.

Úvodné možnosti liečby môžu zahŕňať:

• Hormonálna terapia (zvyčajne ADT, samotná alebo spolu s novším hormonálnym liekom)
• Hormonálna terapia s chemoterapiou (zvyčajne docetaxel)
• Kombinácia vyššie uvedených preparátov
• Hormonálna terapia s externou rádioterapiou nádoru v prostate

Liečba karcinómu prostaty v štádiu IV môže zahŕňať aj liečbu, ktorá pomáha predchádzať symptómom alebo zmierňovať symptómy, ako je bolesť pri metastázach v kostiach (Kyselina zolendrónová, Denosumab, Rádium 223, pozri kapitolu vyššie).  

Ďalšími možnosťami sú iné cytostatiká, cielená liečba a  v zriedkavých prípadoch imunoterapia.

Štatistiky

Priemerný vek pacientov v čase stanovenia diagnózy je 66 rokov, ochorenie sa zriedkavo vyskytuje u mužov mladších ako 40 rokov. Väčšia časť prípadov (90%) je diagnostikovaná v štádiách, kedy ochorenie postihuje prostatu a okolité orgány. Tieto štádiá sa označujú ako lokálne alebo lokálne pokročilé ochorenie. Odhadované päťročné prežívanie mužov s lokálnym alebo lokálne pokročilým karcinómom prostaty je takmer 100%. Odhadované päťročné prežívanie mužov s karcinómom prostaty, ktorý sa rozšíril do iných častí tela (metastatické ochorenie) je približne 30%. Na Slovensku je každý rok diagnostikovaných odhadom 2400 pacientov s karcinómom prostaty.

Ilustrácia

Sociálne zabezpečenie