Zdravotné poisťovne uhrádzajú všetky lieky poskytnuté pacientovi počas hospitalizácie v nemocnici. Lieky predpísané v ambulancii poisťovňa uhradí iba v prípade, ak sú zaradené v tzv. zozname kategorizovaných liekov. Cenu mnohých liekov zaradených do zoznamu však poisťovne neuhrádzajú v plnej výške. Časť ceny lieku, ktorá zo zdravotného poistenia hradená nie je, platí pacient vo forme doplatku.

Výška doplatku na liek je uvedená v zozname kategorizovaných liekov. Aktuálny zoznam je zverejnený na stránke Ministerstva zdravotníctva SR v odkaze Kategorizácia a cenotvorba. Orientáciu v zozname uľahčí, ak pacient pozná tzv. ATC kód lieku. Kód lieku si možno zistiť na stránke Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv www.sukl.sk v databáze registrovaných liekov.

Výška doplatku sa môže v jednotlivých lekárňach mierne líšiť. Doplatok sa určuje ako percento z ceny lieku. Čím je cena nižšia, tým nižší je aj doplatok. Každý liek hradený zo zdravotného poistenia má stanovenú maximálnu cenu, ktorú lekáreň nesmie prekročiť. Nie je však stanovená minimálna cena. Rozdiely v cenách niektorých liekov medzi lekárňami môžu byť spôsobené napríklad tým, že lekáreň získala od dodávateľa liek lacnejšie.

Pravidlá o kategorizácii a doplatkoch sa vzťahujú na lieky. Niekedy sa stáva, že pacienti si mýlia lieky s výživovými doplnkami, ktoré sa predávajú v lekárni. Výživové doplnky, napr. na tzv. “podporu imunity“ nie sú lieky a nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Pre výživové doplnky neplatia zákony, ktoré veľmi prísne upravujú registráciu liekov a ich kontrolu, ale predpisy o potravinách, napr. potravinový kódex Slovenskej republiky.

Maximálna výška doplatku
Na určité skupiny ľudí sa vzťahuje limit spoluúčasti (ochranný limit) – maximálna suma doplatku za lieky.

• Maximálne 12 eur za štvrťrok dopláca za lieky:
  • držiteľ preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím,
  • poberateľ invalidného dôchodku,
  • človek, ktorý bol uznaný za invalidného, no nebol mu priznaný invalidný dôchodok.
• Maximálne 30 eur za štvrťrok dopláca za lieky:
  • poberateľ starobného dôchodku,
  • poberateľ predčasného dôchodku,
  • človek, ktorý dovŕšil dôchodkový vek, no nemá nárok na starobný dôchodok.
• Maximálne 10 eur za štvrťrok dopláca za lieky dieťa do šiestich rokov veku.

Dieťa mladšie ako šesť rokov, ktoré je uznané za ťažko zdravotne postihnuté, za lieky nedopláca.

Zdravotná poisťovňa vracia doplatky za lieky, ktoré prevyšujú limit spoluúčasti. Doplatky vracajú zdravotné poisťovne do 90 dní od skončenia štvrťroka poštovou poukážkou alebo na účet. Robia to automaticky, nie je potrebné o to žiadať. V prípade, že je viacero liekov s rovnakou účinnou látkou, poisťovňa pacientovi vráti doplatok za najlacnejší z nich. Ak je pri najlacnejšom lieku doplatok jedno euro, pacient sa však rozhodne pre liek s doplatkom desať eur, do limitu sa zaráta len to jedno euro. Údaj o najlacnejšom lieku je uvedený na pokladničnom doklade v zátvorke s hviezdičkou (*) pod názvom lieku.

Zdravotná poisťovňa môže uhradiť doplatok aj nad rámec týchto pravidiel, a to aj poistencom, na ktorých sa nevzťahuje ochranný limit. Poisťovňa tak urobí v prípade, ak sú splnené kritériá, ktoré si určila. Úhradu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa na základe písomnej žiadosti poistenca.

Pravidlá pre úhradu doplatkov Všeobecnej zdravotnej poisťovne

Pravidlá pre úhradu doplatkov poisťovne Dôvera

Pravidlá pre úhradu doplatkov poisťovne Union

Dostatočné množstvo lieku

Držiteľ registrácie lieku (farmaceutická spoločnosť) zaradeného v zozname kategorizovaných liekov je povinný zabezpečiť, aby bol liek dostupný na trhu v dostatočnom množstve počas celého trvania zaradenia lieku v zozname kategorizovaných liekov. Za dostatočné množstvo sa považujú zásoby lieku dostačujúce na pokrytie odhadovanej mesačnej spotreby lieku v Slovenskej republike. Ak liek nie je dostupný na trhu v dostatočnom množstve počas 60 po sebe nasledujúcich dní, ministerstvo môže rozhodnúť vyradiť liek zo zoznamu kategorizovaných liekov. Znamená to, že pacienti v Slovenskej republike majú nárok na dostupnosť všetkých liekov, ktoré sú zaradené v kategorizácii a preplácané cez verejné zdravotné poistenie. V prípade, ak liek v lekárni nemajú, je daná lekáreň povinná do 48 hodín takýto liek pacientovi obstarať.