Lieky hradené zdravotnými poisťovňami

Zo zdravotného poistenia sa uhrádzajú lieky zaradené v tzv. zozname kategorizovaných liekov. Pri kategorizácii sa rozhoduje, či budú zdravotné poisťovne liek platiť a aký bude doplatok pre pacienta.

Pri rozhodovaní o kategorizácii lieku sa najprv vypočíta, koľko by liek poisťovne stál. Cenu lieku vynásobíme očakávanou spotrebou za jeden rok. Spotrebu určíme podľa počtu pacientov, ktorých plánujeme liečiť.

Ďalej zisťujeme, aký je liek užitočný. Užitočnosť liečby hodnotíme ako roky kvalitného života (QALY). QALY vyjadruje, o koľko nový liek predĺži život pacienta, a aký kvalitný tento život bude. Kvalita života sa hodnotí na škále od 0 po 1. Smrť, bezvedomie, bezvládnosť majú hodnotu 0, úplné zdravie 1. Čím dlhší a príjemnejší je život pacienta, tým je liek užitočnejší

Napríklad liek, pri ktorom očakávame predĺženie života o pol roka pri kvalite života 0,5 má QALY 0,25.

Cena a užitočnosť novej liečby sa porovná s cenou a užitočnosťou liečby, ktorou sa ochorenie liečilo doposiaľ. Týmto porovnaním sa zistí, či je nový liek lepší, a či je drahší. V prípade, že je nový liek lepší a zároveň aj drahší ako doterajšia liečba, zvažujeme, či sa nám toto zlepšenie oplatí. Náklady na jeden rok kvalitného života, ktorý pacient vďaka lieku získa, nesmú prekročiť hranicu stanovenú zákonom.

Hranicu našej ochoty platiť za liek zistíme tak, že lieku priradíme body za tieto parametre:

• prínos v zlepšení zdravia pacienta uznaný vo Francúzsku, Škótsku, Anglicku, Nemecku,
• dostupnosť iných spôsobov liečby daného ochorenia hradených zo zdravotného poistenia,
• vplyv na prostriedky verejného zdravotného poistenia,
• prínos lieku v počte rokov kvalitného života (QALY),
• či ide o liek na ojedinelé ochorenia (zaradený do ORPHAN registra Európskeho spoločenstva).

Za každý z týchto parametrov môže liek získať určitý počet bodov. Napríklad liek zaradený do registra liekov na ojedinelé ochorenia získa 1 bod a liek, ktorý tam zaradený nie je 0 bodov. K počtu bodov, ktoré liek získal, pripočítame číslo 35. Takto získame tzv. koeficient prahovej hodnoty. Ten nesmie byť vyšší ako 41.

Čím je liek „lepší“ z hľadiska týchto parametrov, tým vyšší má koeficient a tým vyššia môže byť aj jeho cena – tým väčšie dodatočné náklady sme ochotní akceptovať.

Aby sme zistili, či liek zaradíme do kategorizácie, vynásobíme jeho koeficient s priemernou mesačnou mzdou v SR spred dvoch rokov.

Napríklad liek B má koeficient 40, čo vynásobíme sumou 912 € (priemerná mzda v roku 2016). Výsledok je 36 480. Liek môže byť zaradený do kategorizácie, ak dodatočné náklady naň vynaložené nepresiahnu 36 480 €.

Dodatočné náklady vypočítame tak, že porovnáme cenu a užitočnosť nového lieku s liekom, ktorý používame doteraz.

Napríklad liečba doteraz používaným liekom A stojí ročne 12 000 Eur (náklady) a znamená 0,5 QALY (prínosy) a liečba novým liekom B stojí 16 000 Eur a znamená 0,6 QALY. Nákladovú efektívnosť nového lieku B vypočítame tak, že od nákladov na liek B odčítame náklady na liek A (16 000 – 12 000 = 4 000) a výsledok vydelíme číslom, ktoré sme získali odčítaním QALY lieku A od QALY lieku B (0,6 – 0,5 = 0,1). Rozdiel v nákladoch (4 000 Eur), vydelený rozdielom v QALY (0,1) je 40 000.

Dodatočné náklady (40 000) presahujú prahovú hodnotu (36 480). Liek nemôže byť zaradený do kategorizácie.

Tieto pravidlá sa nevzťahujú na lieky, určené pre pacientov s mimoriadne vzácnymi ochoreniami. Ide o prípady, kedy liečbu bude využívať menej ako 1 obyvateľ z 50 000.

Lieky na výnimku

Liek, ktorý nie je zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, si pacient v plnom rozsahu hradí sám. Vo výnimočných prípadoch môže byť uhradený zo zdravotnou poisťovňou. Zdravotná poisťovňa zaplatí pacientovi nekategorizovaný liek iba v odôvodnených prípadoch, najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Ide o osobitný spôsob úhrady lieku alebo tzv. liek na výnimku.

Žiadosť o udelenie súhlasu s úhradou nekategorizovaného lieku podáva v poisťovni ošetrujúci lekár pacienta (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti), nie pacient. V žiadosti uvedie konkrétne dôvody, pre ktoré je liek jedinou vhodnou možnosťou liečby. Jedinou vhodnou možnosťou je liek, od ktorého lekár očakáva najlepšie výsledky pri predĺžení života pacienta a zlepšení jeho zdravotného stavu. Dôkazom o očakávanej účinnosti lieku sú aktuálne vedecké poznatky a odporúčania odborných spoločností.

Jediná vhodná možnosť neznamená, že na dané ochorenie neexistujú iné lieky. Pacient môže trpieť ďalšími ochoreniami, ktoré použitie iných liekov vylučujú alebo ich už užíval a nepriniesli požadované výsledky. Lekár by mal v žiadosti o výnimku uviesť, z akých dôvodov nie sú pre pacienta vhodné iné lieky na jeho ochorenie.

Žiadosť sa podáva na tlačive vydanom zdravotnou poisťovňou. K žiadosti sa priložia výsledky laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.

Podanie žiadosti lekárom je základným predpokladom udelenia súhlasu s úhradou lieku. Ak lekár žiadosť nepodá, poisťovňa nemôže liek uhradiť. Nepodanie žiadosti je porušením povinnosti lekára vykonať všetko, čo je v jeho silách, aby pacientovi zabezpečil včasnú a účinnú liečbu. Lekár, ktorý nevyužil všetky možnosti, znížil šancu pacienta na zlepšenie zdravotného stavu.

Aj v prípade, že liek je pre pacienta jedinou možnosťou, poisťovňa nemusí súhlasiť s tým, že ho uhradí. Zákon nezakotvuje nijaký lehotu, v ktorej sa má poisťovňa vyjadriť. Neexistuje ani nijaký oficiálny postup, ako sa domôcť zmeny stanoviska poisťovne. Pokiaľ však pacient a lekár nebudú robiť nič, znamená to, že zamietnutie najlepšej možnej liečby akceptujú. To by sa nemalo stať pravidlom.

Stáva sa, že poisťovňa prvú žiadosť zamietne a druhú či tretiu schváli. Zavážiť môžu aj podporné listy pacientskych organizácií a samotného pacienta. Aj pri opätovnej žiadosti sú ale najdôležitejšie argumenty lekára. Lekár by mal presvedčivo odôvodniť, prečo je liek pre pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Konečné rozhodnutie je na poisťovni.

Ak aj zdravotná poisťovňa súhlas udelí, nemusí uhradiť liek v plnej výške.

Poisťovňa uhradí:

• max. 90 % z ceny lieku, ktorý je v SR dostupný (predáva sa) najviac 12 mesiacov,
• max. 80 % z ceny lieku, ktorý je dostupný viac ako 12, ale menej ako 24 mesiacov,
• max. 75 % z ceny lieku, ktorý je dostupný viac ako 24 kalendárnych mesiacov.

Zdravotná poisťovňa môže v prípadoch hodných osobitného zreteľa uhradiť liek aj nad rámec týchto limitov.