Nádory hlavy a krku

Liečba nádorov hlavy a krku je komplexná a multidisciplinárna, na výbere optimálnej stratégie sa zúčastňuje celý tím odborníkov (krčný a/alebo maxilofaciálny chirurg, radiačný onkológ, klinický onkológ, sestra, psychológ, výživový poradca a iní).

Veľký počet nádorov hlavy a krku je dobre liečiteľný, obzvlášť, ak sa zachytí v skorom štádiu. Samozrejme, hlavným cieľom je zníženie nádorových buniek, ale vždy je snaha zachovať čo najväčšiu funkčnosť okolitých nervov, orgánov a tkanív. Pri plánovaní liečby treba preto brať do úvahy aj následky, ktoré môže mať daná liečba na pacientovu kvalitu života – ako sa bude cítiť, vyzerať, rozprávať, jesť a dýchať. Hlavnou metódou liečby je operačné riešenie tam, kde je to možné, ďalej rádioterapia, chemoterapia a cielená terapia.

1. Skoré štádium ochorenia (štádium I, II)

Skoré štádiá ochorenia sa väčšinou riešia jednou liečebnou metódou – chirurgicky alebo rádioterapiou. Cieľom tohto prístupu je čo najväčšia možnosť kontroly lokálneho nálezu za cenu minimálneho poškodenia okolitého zdravého tkaniva a orgánov. Preto sa vhodná terapia volí práve s ohľadom na tieto aspekty.

2. Lokoregionálne pokročilé ochorenie (štádium III, IVA, IVB)

Do tejto heterogénnej skupiny patria pacienti s rôznorodými nádormi hlavy a krku, niektoré z nich resekovateľné (odstrániteľné), niektoré nie. Väčšinou sa preto pristupuje k 2-3 liečebným modalitám, ktoré sa vzájomne kombinujú pre čo najlepší výsledok. Základná liečebná metóda závisí od lokalizácie nádoru. Napríklad, zatiaľ čo pri nádoroch ústnej dutiny je základným prístupom chirurgické odstránenie nádoru, rádioterapia a chemoterapia sa využívajú častejšie pri nádoroch hltanu. Nádory nosohltana sú najčastejšie liečené kombinovanou chemorádioterapiou. Trimodalita v liečbe sa využíva v špeciálnych prípadoch – po primárnom chirurgickom výkone nasleduje chemorádioterapia alebo po úvodnej chemorádioterapii nasleduje chirurgické odstránenie zmenšeného nádoru. Aj pri pokročilejších štádiách ide o zachovanie funkcie orgánov, ale kontrola ochorenia je primárnou úlohou. Multimodálna liečba vrátane operačnej je veľakrát nevyhnutná pre zníženie rizika rekurencie ochorenia a vzniku vzdialených metastáz.

3. Rekuretné/Metastatické štádium ochorenia (IVC štádium)

Aj ochorenie, ktoré sa po liečbe vrátilo, aj metastatická forma ochorenia majú nepriaznivú prognózu. Výnimkou môže byť ochorenie s ojedinelými metastázami (oligometastatické), nádory, ktoré sa vrátia po dlhom období od úspešnej liečby a metastatické nádory spôsobené HPV infekciou v orofaryngeálnej oblasti. Najviac týchto nádorov je liečených paliatívne (liečebná metóda, ktorá nesmeruje k vyliečeniu pacienta, ale k zmierneniu príznakov ochorenia, spomaleniu postupu ochorenia) – paliatívna systémová liečba, rádioterapia alebo kombinácia týchto dvoch metód, ojedinele sa pristupuje aj k chirurgickému riešeniu, keď je potrebné rýchlo uľaviť od symptómov. Niekedy je nevyhnutné zaviesť tracheostómiu, keď sa rakovina rozšírila do dýchacích ciest, v inom prípade môže byť nutné zaviesť nazogastrickú sondu, keď pacient nie je schopný sám prehĺtať.

Chirurgická liečba

Cieľom chirurgickej liečby je odstránenie nádoru a časti zdravého okolitého tkaniva.

• • Laserové operácie: Využívaná metóda najmä pri skorých štádiách nádorového ochorenia, špeciálne v hrtane.
  • Excízia: Táto operácia má za cieľ odstrániť nádorové tkanivo spolu s okolitým zdravým tkanivom, nazývaným marginálne.
  • Disekcia lymfatických uzlín, krčná disekcia: V prípade, že je podozrenie na rozšírenie onkologického ochorenia, môže sa pristúpiť k odstráneniu krčných lymfatických uzlín (môže spôsobiť následné stuhnutie v oblasti ramien). Tento výkon sa môže realizovať zároveň s excíziou.
  • Rekonštrukčné (plastické) operácie: Ak operácia nádoru vyžaduje odstránenie výrazného množstva tkaniva – odstránenie čeľuste, kože, hltanu, jazyka, môže po tejto operácii nasledovať ďalšia, rekonštrukčná, na opravu vzniknutých defektov. Následne je možná rehabilitácia napríklad s rečovým špecialistom, ktorý pacientovi vysvetlí ako prehĺtať, rozprávať, ak boli operáciou tieto funkcie zmenené alebo poškodené.

Vzhľadom na lokalizáciu, štádium a typ nádorového ochorenia môže pacient vyžadovať aj viac ako 1 operáciu. Niekedy nie je možné celkom chirurgicky nádor odstrániť, v tomto prípade nasledujú ďalšie liečebné postupy – rádioterapia a systémová liečba alebo kombinácia oboch.

Následky chirurgickej liečby

Následky závisia od typu a lokalizácie nádoru. Každý pacient má právo na rozhovor s ošetrujúcim lekárom o možnostiach liečby a možných negatívnych následkoch. Medzi časté následky patria: prechodná alebo trvalá strata hlasu, poškodenie reči, strata sluchu. Často sa vyskytujú problémy s prehĺtaním, ktoré môžu vyžadovať zavedenie nazogastrickej sondy (trubica na podávanie výživy, zavedená cez nos do žalúdka). Následkom totálnej laryngektómie (odstránenie hrtanu) môže byť poškodenie funkcií štítnej žľazy, ktoré môže vyžadovať medikamentóznu terapiu. Ďalším možným rizikom po operácií je opuch slizníc v ústnej dutine a hrdle sťažujúci dýchanie a tento stav môže vyžadovať prechodné zavedenie tracheostómie (otvor do priedušnice, ktorý uľahčí dýchanie). Niektorí pacienti majú po operácii poškodenú tvár, v tomto prípade je vhodná následná rekonštrukčná plastická operácia. Pacienti by mali byť oboznámení so všetkými rizikami danej terapie a možnosťami ich riešenia. Niekedy je pred operáciou, ktorá spôsobí významnú zmenu výzoru pacienta, vhodné doplniť aj psychologické vyšetrenie.

Rádioterapia

Rádioterapia môže byť hlavnou metódou liečby nádorov hlavy a krku, alebo doplnkovou po chirurgickej liečbe, aby sa zabezpečilo zničenie možných zostatkových nádorových buniek. Najvyužívanejšou rádioterapeutickou metódou je tzv. externá rádioterapia, ktorá využíva ako zdroj radiácie prístroj mimo tela pacienta. Špecifickým typom tejto metódy je IMRT (intenzitou modulovaná rádioterapia). IMRT používa pokročilú technológiu na presné nasmerovanie lúčov žiarenia na nádor, s cieľom zachovať čo najviac zdravého tkaniva a minimalizovať nežiaduce účinky. Ďalším typom externej rádioterapie je protónová terapia, ktorá využíva protóny namiesto X-lúčov. Táto metóda zatiaľ nepatrí k štandardným liečebným možnostiam väčšiny nádorov hlavy a krku. Pokiaľ sa na rádioterapiu využívajú vnútorné implantáty, táto metóda sa nazýva brachyterapia.

Pred začatím rádioterapie by mal byť pacient vyšetrený a v prípade potreby aj ošetrený stomatológom, nakoľko rádioterapia spôsobuje zvýšenú kazivosť zubov.

Vedľajšie účinky rádioterapie

Pacienti môžu zažívať krátkodobé alebo aj dlhodobé ťažkosti s prehĺtaním, zmeny hlasu kvôli opuchom alebo zjazveniu, zníženie chuti do jedla vďaka zhoršeným chuťovým vnemom. Je preto potrebné, aby pacienti podstupujúci rádioterapiu začali s nácvikom prehĺtania a rozprávania čo najskôr, ideálne ešte pred rádioterapiou. Rádioterapia hlavy a krku môže spôsobovať začervenanie a podráždenie pokožky, opuchy, suchosť v ústach, bolesti hrdla, bolesti kostí, únavu, nevoľnosť. Veľa z týchto nežiaducich účinkov ustúpi po ukončení rádioterapie. Medzi ďalšie nežiaduce účinky môže patriť strata sluchu. Rádioterapia môže spôsobiť aj hypotyreózu, kedy štítna žľaza zníži produkciu hormónov a pacient sa môže cítiť unavený a slabý. Tento stav sa dá vyriešiť podávaním hormónov štítnej žľazy vo forme tabletiek. Každý pacient po absolvovaní rádioterapie na oblasť krku by mal mať pravidelne kontrolované hormóny štítnej žľazy.

Pred začiatkom terapie je potrebné pacienta podrobne informovať o možných vedľajších účinkoch, o tom ako ich zmierniť, prípadne ako im predchádzať.

Systémová liečba

Systémová liečba predstavuje použitie liekov za účelom zničenia nádorovej bunky. Lieky sa dostávajú krvným prúdom do nádorových buniek celého tela. Môže ísť o podanie lieku do žily pacienta alebo prehltnutím cez ústa.

Systémová liečba zahŕňa chemoterapiu, cielenú liečbu a imunoterapiu. Pacient môže dostať len 1 typ systémovej liečby alebo ich kombinácie navzájom, eventuálne aj s rádioterapiou a chirurgickou liečbou.

Chemoterapia

Chemoterapeutická liečba spočíva v ničení nádorových buniek, bráni ich rastu a množeniu. Ide o podávanie cytostatík podľa rôznych schém – počet cyklov terapie, dĺžka liečby – v závislosti od typu nádorového ochorenia. Nežiaduce účinky závisia od dávky, ktorú pacient dostal, môžu sem patriť: únava, zvýšené riziko infekcie, nevoľnosť a zvracanie, strata vlasov, strata chute do jedla, hnačka. Tieto príznaky väčšinou odoznejú s ukončením terapie. Chemoterapia je účinnejšia, keď sa používa kombinácia viacerých cytostatík. Chemoterapia samotná nie je kuratívnou metódou, predovšetkým sa používa ako paliatívna liečba u pacientov s metastatickým ochorením. V kombinácii s rádioterapiou pôsobí ako rádiosenzibilizátor a zvyšuje účinnosť rádioterapie. Využitie má aj ako indukčná alebo neoadjuvantná liečba pri orgán zachovávajúcich postupoch.

Cielená liečba

Cielená liečba je liečba zameraná proti špecifickým génom, proteínom alebo tkanivovému prostrediu, ktoré svojou funkciou pomáhajú rastu a prežívaniu nádoru. Táto liečba zabraňuje rastu a rozširovaniu nádorových buniek s minimálnym dopadom na zdravé bunky. Cieľové štruktúry rôznych nádorov sú rôzne a pre daný nádor špecifické. Na ich identifikáciu slúžia technicky náročné a často finančne nákladné testy –- molekulárne testy. Zatiaľ len u menšiny nádorov poznáme cieľové štruktúry, ktoré vieme účinne zasiahnuť. Pri nádoroch hlavy a krku sa táto terapia zameriava na nádorovú bielkovinu nazývanú receptor pre epidermálny rastový faktor (EGFR). Aj cielená liečba má svoje vedľajšie účinky. Preto je potrebné, aby sa pacienti pred začatím liečby oboznámili s možnými nežiaducimi účinkami a ako sa im možno vyvarovať alebo ich zmierniť.

Imunoterapia

Imunoterapia je liečba, ktorá má za cieľ stimulovať prirodzenú obranyschopnosť organizmu v boji s nádorovým ochorením. Liečivá, ktoré spadajú do tejto skupiny sú buď kompletne vyrábané v laboratóriu, alebo ide o upravené zložky imunitného systému a slúžia na zlepšenie funkcie, lepšie cielenie alebo obnovenie zlyhávajúceho imunitného systému. V liečbe nádorov hlavy a krku u nás zatiaľ nie je štandardnou súčasťou liečby.

Metastatický karcinóm hlavy a krku

Metastatickou nazývame rakovinu, ktorá sa rozšírila do iných častí tela, než kde začala. Názory lekárov na výber správnej terapie sa pri tomto type onkologického ochorenia môžu líšiť. Možnosťou voľby v tomto prípade sú určite aj klinické štúdie. V rámci liečby je možné pristúpiť ku kombinácii – chirurgické riešenie, rádioterapia, chemoterapia, cielená terapia a/alebo imunoterapia. Paliatívna starostlivosť je taktiež dôležitou liečebnou metódou, ktorá má za cieľ zmierniť príznaky ochorenia a oddialiť progresiu ochorenia.