Medicína založená na dôkazoch. Doplnkové terapie v onkológii. Existuje alternatívna liečba?

Medicína založená na dôkazoch (Evidence-Based Medicine, ďalej EBM) je prístup k zdravotnej starostlivosti a medicínskemu rozhodovaniu, ktorý zdôrazňuje systematické zhromažďovanie, kritické vyhodnocovanie a používanie najlepších dostupných dôkazov z vedeckých výskumov a klinických štúdií pri určovaní vhodných postupov liečby, diagnostiky a starostlivosti o pacientov s rôznymi ochoreniami. Cieľom EBM je dosiahnuť najlepšie možné výsledky pre pacientov na základe spoľahlivých a aktuálnych dôkazov a to s ohľadom na individuálne potreby pacienta.

Historicky znamenal príchod medicíny založenej na dôkazoch prelomový bod. Tento systematický prístup k rozhodovaniu v zdravotnej starostlivosti hlboko ovplyvnil medicínsku prax, výskum a starostlivosť o pacientov. Historicky bol koncept EBM vytvorený z dôvodu naliehavej potreby riešiť niekoľko kľúčových výziev v zdravotnej starostlivosti.

Jedným z hlavných problémov v medicínskej praxi je široká rôznorodosť pacientov a ich ochorení, pretože ako ľudia sa medzi sebou líšime na vonkajšej ale aj na molekulárnej úrovni. Vďaka týmto odlišnostiam je fyzicky takmer nemožné pre jedného lekára vyhodnotiť liečbu, či už ako dobrú alebo zlú a následne svoje zistenia zovšeobecniť na všetkých ľudí (keď liečba pomohla pacientovi A pomôže aj pacientom B, C, D atď.), pretože niektorí pacienti na uvedenú liečbu reagovať môžu, iní zase nie. Môže sa stať že do ambulancie príde 10 pacientov, ktorí na niektorú z liečob budú reagovať dobre, lekár si potom pomyslí, že je tá liečba vysoko účinná. Avšak, keby sme uvedenú liečbu podrobili klinickému výskumu na rozsiahlom súbore pacientov, mohlo by sa zistiť, že na danú liečbu odpovedá iba 2% ľudí. Nie je teda fyzicky možné pre lekára, aby si pamätal a dokázal vyhodnotiť dáta o úspešnosti takejto liečby na obrovských súboroch pacientov s nutnou analýzou rôznych premenných, bez toho, aby sa nerealizovala štúdia, ktorej výsledky by boli podrobené štatistickému vyhodnoteniu. Lekár, ktorý by sa pokúšal o „svojvoľne“ vyhodnocovanie účinnosti liečby z pamäte a skúseností by pravdepodobne mal veľmi skreslené údaje a tým pádom aj odporúčania pre pacientov.

  V minulosti lekári často predpisovali liečbu na základe svojich osobných presvedčení alebo anekdotálnych skúseností („púšťanie žilou pomohlo 2 pacientom, takže to pomôže každému”, „známy povedal že mu pomohol vitamín C pri liečbe jeho bolestí kĺbov”). Čo viedlo k nejednotnosti liečby – všetci liečili trochu inak, na základe svojich odlišných skúseností, pretože pri svojej liečbe mohli zachytiť špecifickú populáciu pacientov na základe obyčajnej náhody. Napríklad, zatiaľ čo jeden lekár mohol odporučiť odpočinok na posteli pri bolesti chrbta, iný by mohol odporučiť operáciu. Nikto však nikdy neporovnal, či je lepšia operácia alebo ležanie na posteli, pričom lekár odporúčajúci ležanie na posteli by si myslel, že robí dobre a nikdy by nezistil, že operácia zlepší bolesti chrbta u 60 % pacientov, pričom ležanie iba u 15 % pacientov.

Veľký nárast medicínskych informácií v 20. storočí predstavoval obrovskú výzvu. S ohromujúcim prílevom nových dát lekári ťažko udržiavali krok s najnovšími zisteniami. To vyvolalo potrebu systematickej metodológie na hodnotenie a začlenenie nových dôkazov do klinického rozhodovania. S nástupom nových liekov, terapií a technológií sa stalo nevyhnutným rozlíšiť ich skutočnú účinnosť. Môžeme si to znázorniť na príklade užívania antibiotík: na začiatku sa antibiotiká oslavovali ako zázrak v medicíne, čo viedlo k ich širokej nadmernej spotrebe a k vzniku odolnosti baktérií na antibiotiká. Výskum na základe princípov EBM odhalil súvislosť medzi nadmerným užívaním antibiotík a vznikom odolnosti, to následne viedlo k úprave smerníc, ktoré zdôrazňovali zodpovedný prístup k používaniu antibiotík. Keď sa na to pozrieme z pohľadu anekdotálnych dát, lekári mali dobrú skúsenosť s používaním antibiotík, pacientom pomohli a zvyčajne problém vyriešili. Avšak pre lekára, ktorý antibiotiká predpisoval, bola problematika rozvoju rezistencie, poprípade nutnosti podávania antibiotickej liečby (častokrát sa zbytočne predpisujú na vírusové infekcie), skrytá. Jednoducho to nemal ako vedieť bez prítomnosti dát získaných pomocou EBM. 

EMB pomáha aj k lepšej bezpečnosti liečby. Niektoré široko používané liečby, keď boli podrobené dôkladnému skúmaniu v rámci procesov EMB, sa ukázali ako škodlivé. 

Presunutie verejných zdrojov a právne a etické úvahy ešte viac zdôraznili potrebu EBM. Obmedzené zdravotnícke zdroje vyžadovali informované rozhodnutia týkajúce sa investícií do nových technológií a liečebných metód. Súčasne sa meniace právne a etické normy zdôraznili dôležitosť starostlivosti založenej na najlepších dostupných dôkazoch.

Empíria verzus anekdotálne dáta

Vo výskume sa všeobecne pokladajú empirické dôkazy za najsilnejšie, pretože empirické dôkazy ponúkajú niekoľko výhod oproti anekdotálnym dátam. Medzi nezameniteľné výhody empirických dôkazov v porovnaní s anekdotálnymi dátami patria: kvantifikovateľnosť, reproducibilita a objektivita výsledkov, nutnosť recenzného konania, kontrolované podmienky, všeobecné využitie a prediktívna sila.

Objektivita: Empirický dôkaz je založený na pozorovaniach a meraniach, ktoré sú objektívne a kvantifikovateľné. Táto objektivita znižuje tendenciu ku skresleniu a subjektívnosti pri procese zhromažďovania dát. Nie je ovplyvnený osobnými názormi, mienkami ani emóciami, čo ho robí dôveryhodnejším.

Replikovateľnosť: Empirické dôkazy sa zvyčajne získavajú prostredníctvom systematických a replikovateľných metód. To znamená, že iní výskumníci môžu nezávisle vykonať podobné experimenty alebo štúdie na overenie alebo vyvrátenie výsledkov. 

Kontrolované podmienky: Empirické štúdie často zahŕňajú kontrolované experimentálne podmienky. Výskumníci môžu manipulovať s premennými a kontrolovať rušivé faktory, čo umožňuje stanoviť príčinné vzťahy medzi premennými (korelácia verzus kauzalita). 

Kvantifikovateľnosť: Empirické dôkazy poskytujú údaje, ktoré možno kvantifikovať a analyzovať štatisticky. Štatistická analýza umožňuje výskumníkom určiť pravdepodobnosť, že pozorované výsledky nie sú výsledkom náhody, čo pomáha vyvodiť správne závery.

Všeobecnejšie využitie: Empirické dôkazy, keď sú získané z dobre navrhnutých štúdií s reprezentatívnymi vzorkami, majú potenciál pre širšie využitie. Môžu poskytnúť pohľad do toho, ako by mohli výsledky platiť pre väčšie populácie alebo podobné situácie.

Recenzné konanie: Empirický výskum je zvyčajne podrobený prísnej recenzii odborníkov, kde odborníci v danej oblasti kriticky posudzujú metódy štúdie, výsledky a závery. Recenzia odborníkov pomáha identifikovať a odstrániť prípadné metodologické chyby alebo zaujatosť, čím sa zvyšuje sila dôkazov.

Kumulatívne poznanie: Empirické dôkazy prispievajú k akumulácii vedeckých poznatkov. S časom, keď sa uskutočňuje viac štúdií a výsledky sa replikujú, vytvára sa konsenzus, čím sa posilňuje sila a spoľahlivosť dôkazov.

Prediktívna sila: Empirické dôkazy často umožňujú vytvorenie prediktívnych modelov a teórií. Keď empirické dáta konzistentne podporujú určitú hypotézu, môže to viesť k formulácii spoľahlivých predpovedí a praktických aplikácií. Anekdotálne dáta takúto možnosť neposkytujú.

Hoci sú empirické dôkazy veľmi cenné pre ich silu a spoľahlivosť, je dôležité poznamenať, že ich sila sa môže líšiť v závislosti od kvality dizajnu výskumu, veľkosti vzorky a miery prítomnosti “rušivých” premenných. Preto by sa mali závery robiť predovšetkým z kvalitne dizajnovaných štúdií. Okrem toho v niektorých oblastiach alebo situáciách, kde etické alebo logistické obmedzenia obmedzujú experimentálne prístupy, môžu iné typy dôkazov, ako sú observačné štúdie alebo odborný konsenzus, zohrávať významnú úlohu pri rozhodovaní o liečebných postupoch. Silu dôkazov by vždy mali hodnotiť v kontexte konkrétnej výskumnej otázky alebo klinickej situácie. 

EBM teda povzbudzuje zdravotníckych pracovníkov, aby svoje rozhodnutia zakladali na solídnych vedeckých dôkazoch namiesto tradície, intuície alebo anekdoty. EBM priniesla novú éru konzistencie, účinnosti a bezpečnosti v medicínskej praxi. 

Existuje alternatívna liečba?

Z vyššie uvedeného vyplýva, že alternatívna liečba je liečba, ktorej účinnosť a bezpečnosť nebola overená na základe postupov EBM. Poskytuje teda alternatívu pre pacientov s rôznymi ochoreniami? Nehovoriac o tom, že vedecké pozadie veľkej časti liečob zo spektra alternatívnej liečby buď nedáva absolútne žiadny zmysel, alebo je veľmi slabé. Načo teda skúšať rôzne terapeutické postupy, pri ktorých nevieme či fungujú, keď máme dostupnú liečbu, o ktorej už vieme že je účinná? Niekto by mohol tvrdiť, že  predsa len existuje šanca, že aj napriek nedostupnosti dôkazov pre alternatívnu liečbu, môže liečiť niektoré z ochorení. Pokojne to tak aj môže byť, avšak účinnosť alternatívnej liečby by sa potom mala skúmať procesmi EBM a ak sa účinnosť takejto liečby potvrdí, tak sa z nej už stáva štandardná liečba. Jediný a veľmi podstatný rozdiel medzi štandardnou liečbou a alternatívnou liečbou spočíva v tom že pre účinnosť a bezpečnosť štandardnej liečby máme dôkazy, všetko ostatné sú už len pocity a dojmy.