Niektoré typy karcinómu prsníka sú ovplyvnené hormónmi, ako sú estrogény a progesteróny. Uvedené hormóny sa fyziologicky nachádzajú v každom organizme ženy. Bunky karcinómu prsníka majú receptory (proteíny), ktoré sa viažu na estrogény a progesteróny, čo bunkám pomáha rásť a rozmnožovať sa, pretože tieto hormóny pôsobia na ne stimulačne. Liečba, ktorá bráni hormónom naviazať sa na tieto receptory, sa nazýva hormonálna alebo endokrinná terapia. Hormonálna terapia môže zasiahnuť nádorové bunky takmer kdekoľvek v tele, nielen v prsníku. Odporúča sa pre ženy s nádormi, ktoré sú pozitívne na hormonálne receptory.  Rozoznávame estrogénové receptory (ER) a progesterónové receptory (PR). Nie je účinná u pacientok, ktorých nádory nemajú pozitívne hormonálne receptory (nádory negatívne na hormonálne receptory). Opýtajte sa svojho onkológa, či je pre Vás hormonálna liečba vhodná.

Kedy sa používa hormonálna liečba pri karcinóme prsníka?

Hormonálna terapia sa často používa po operácii (ako adjuvantná, čiže zabezpečovacia terapia), aby pomohla znížiť riziko recidívy nádoru. Niekedy sa začína podávať už pred operáciou (ako neoadjuvantná liečba). Zvyčajne sa po operácii užíva najmenej 5 rokov (niekedy 10 rokov). Liečba pred operáciou (neoadjuvantná liečba) trvá spravidla 3 – 6 mesiacov alebo aj dlhšie. Hormonálna terapia sa používa aj na liečbu, ktorá sa po liečbe vrátila (recidíva ochorenia), alebo ktorá sa rozšírila do iných častí tela (metastatické ochorenie).

Ako funguje hormonálna terapia?

Asi 2/3 karcinómov prsníka sú pozitívne na hormonálne receptory. Ich bunky majú receptory (proteíny) pre estrogén (ER-pozitívne) a/alebo progesterón (PR-pozitívne), ktoré pomáhajú nádorovým bunkám rásť a šíriť sa. Existuje niekoľko typov hormonálnej terapie karcinómu prsníka. Väčšina typov hormonálnej liečby buď znižuje hladiny estrogénov v tele, alebo bráni estrogénom pomáhať pri raste buniek karcinómu prsníka.

Lieky, ktoré blokujú estrogénové receptory

Tieto lieky fungujú tak, že bránia estrogénom, aby podporovali rast nádorových buniek. 

Selektívne modulátory estrogénových receptorov (SERM)

Tieto lieky blokujú spojenie estrogénov s nádorovými bunkami, čo umožňuje ich delenie a rast. Zatiaľ čo v bunkách karcinómu prsníka majú antiestrogénové účinky, v iných tkanivách, ako je maternica a kosti pôsobia ako estrogény. Lieky sú podávané vo forme tabletiek, ktoré sa zapíjajú vodou.

Tamoxifén

Tamoxifén sa môže použiť na liečbu žien s karcinómom prsníka, bez ohľadu na stav prítomnosti menštruácie (premenopauzálne aj postmenopauzálne).

Tento liek sa používa niekoľkými spôsobmi:

• V prípade žien s vysokým rizikom vzniku karcinómu prsníka sa tamoxifén môže použiť na zníženie rizika.
• U žien, ktoré boli liečené prsník zachovávajúcim chirurgickým zákrokom pre duktálny karcinóm in situ (DCIS), ktorý je pozitívny na hormonálne receptory, užívanie tamoxifénu počas 5 rokov znižuje možnosť návratu DCIS v tom istom prsníku. Znižuje tiež možnosť vzniku invazívneho karcinómu prsníka alebo iného DCIS v oboch prsníkoch.
• U žien s invazívnym karcinómom prsníka s pozitívnymi hormonálnymi receptormi liečenými chirurgickým zákrokom môže tamoxifén pomôcť znížiť pravdepodobnosť recidívy a predĺžiť prežívanie. Môže tiež znížiť riziko vzniku nového karcinómu v druhom prsníku. Tamoxifén sa začína podávať buď po operácii (adjuvantná liečba) alebo pred operáciou (neoadjuvantná liečba). Pred operáciou sa však dnes dáva prednosť iným preparátom (inhibítory aromatázy). Keď sa podáva po operácii, zvyčajne sa užíva 5 až 10 rokov. Tento liek sa používa najmä v prípade žien s karcinómom prsníka vo včasnom štádiu, ktoré sú premenopauzálne, teda majú menštruáciu.
• U žien s hormonálne pozitívnym karcinómom prsníka, ktorý sa rozšíril do iných častí tela, môže tamoxifén často pomôcť spomaliť, alebo zastaviť rast nádoru, alebo zmenšiť metastatické ložiská. 

Vedľajšie účinky tamoxifénu 

Najčastejšie vedľajšie účinky tamoxifénu sú:

• Návaly tepla
• Vaginálna suchosť alebo výtok
• Zmeny v menštruačnom cykle

Keď sa začne liečba tamoxifénom, u niektorých žien s karcinómom prsníka, ktorý sa rozšíril do skeletu, môže dôjsť ku tzv. vzplanutiu nádoru (teda tzv. flare efektu), kedy sa nádor sa na krátky čas zväčší, čo zvyčajne spôsobí bolesti skeletu. 

Zriedkavé, ale závažnejšie vedľajšie účinky:

• Tamoxifén môže zvýšiť riziko vzniku karcinómu tela maternice. Informujte vždy svojho onkológa a gynekológa o akomkoľvek nezvyčajnom vaginálnom krvácaní (bežný príznak pri tomto ochorení).
• Krvné zrazeniny sú ďalším menej častým, ale závažným vedľajším účinkom. Zvyčajne sa tvoria v nohách (nazývané hlboká žilová trombóza), ale niekedy sa kúsok zrazeniny v nohe môže uvoľniť a skončiť zablokovaním tepny v pľúcach (pľúcna embólia). Okamžite zavolajte svojho lekára alebo zdravotnú sestru, ak sa u vás objaví bolesť, začervenanie alebo opuch v dolnej časti nohy (lýtka), dýchavičnosť alebo bolesť na hrudníku, pretože to môžu byť príznaky trombózy alebo pľúcnej embólie. 
• Pri užívaní tamoxifénu sa niekedy vyskytujú očné problémy, ako je sivý zákal. Je dôležité, aby ste ihneď informovali svojho lekára, ak máte akékoľvek nové problémy so zrakom.
• V závislosti od stavu menopauzy ženy môže mať tamoxifén rôzne účinky na kosti. V prípade žien pred menopauzou niekedy tamoxifén spôsobí rednutie kostí (osteoporózu), ale u žien po menopauze často do určitej miery kosti naopak posilňuje. 

Výhody užívania týchto liekov prevažujú nad rizikami pre takmer všetky ženy s karcinómom prsníka s pozitívnymi hormonálnymi receptormi.

Selektívne degradátory estrogénových receptorov (SERD)

Podobne ako SERM, aj tieto lieky sa viažu na estrogénové receptory. Ale SERD sa viažu na receptory silnejšie a spôsobujú ich rozklad (degradáciu). Majú antiestrogénové účinky v celom tele. SERD sa najčastejšie používajú u žien po menopauze. Keď sa podávajú ženám pred menopauzou, musia sa kombinovať s agonistom hormónu uvoľňujúceho luteinizačný hormón (LHRH), aby sa zlikvidovala hormonálna produkcia vaječníkov (pozri supresiu vaječníkov nižšie). U nás sa najčastejšie používa goserelín.

Fulvestrant 

Fulvestrant sa používa:

• Samostatne na liečbu pokročilého karcinómu prsníka, ktorý nebol liečený inou hormonálnou terapiou.
• Samostatne na liečbu pokročilého karcinómu prsníka po tom, čo iné hormonálne lieky (ako tamoxifen a často inhibítor aromatázy) stratili účinnosť. 
• V kombinácii s inhibítomi CDK 4/6 alebo inhibítorom PI3K na liečbu metastatického karcinómu prsníka ako úvodná hormonálna terapia alebo po absolvovaní inej hormonálnej liečby.  

Podáva sa ako 2 injekcie do svalu, intramuskulárne. Prvý mesiac sa 2 injekcie podávajú s odstupom 2 týždňov. Potom sa podávajú raz za mesiac.

Elacestrant 

Tento liek možno použiť na liečbu pokročilého, ER-pozitívneho, HER2-negatívneho karcinómu prsníka, keď nádorové bunky majú mutáciu v géne ESR1 a zistila sa predtým progresia ochorenia na inej hormonálnej liečbe. Elacestrant sa užíva denne vo forme tabliet. Tento liek u nás nie je hradený z verejného zdravotného poistenia. Opýtajte sa svojho onkológa, či sa medzitým situácia nezmenila.

Vedľajšie účinky fulvestrantu a elacestrantu

Bežné krátkodobé vedľajšie účinky týchto liekov:

• Návaly tepla a/alebo nočné potenie
• Bolesť hlavy
• Nevoľnosť
• Únava
• Strata chuti do jedla
• Bolesť svalov, kĺbov alebo kostí
• Bolesť v mieste vpichu

Lieky, ktoré znižujú hladinu estrogénov

Pretože estrogény stimulujú rast karcinómu prsníka s pozitívnymi hormonálnymi receptormi, zníženie hladiny estrogénov môže pomôcť spomaliť rast rakoviny, alebo zabrániť recidíve.

Inhibítory aromatázy (AI)

Inhibítory aromatázy (AI) sú lieky, ktoré zastavujú väčšinu produkcie estrogénu v tele. Pred menopauzou je väčšina estrogénov tvorená vaječníkmi. Ale u žien, ktorých vaječníky neprodukujú hormóny, buď preto, že sú už postmenopauzálne alebo z iného dôvodu, sa estrogény stále tvoria v tukovom tkanive vďaka enzýmom, ktoré sa nazývajú aromatázy. AI fungujú tak, že bránia týmto enzýmom tvoriť estrogény. Tieto lieky sú účinné najmä u žien po menopauze, hoci sa môžu použiť aj u premenopauzálnych žien, ak sú kombinované s liekmi, ktoré potláčajú hormonálnu produkciu vaječníkov (goserelín),

AI sa užívajú vo forme tabliet denne. Patria medzi ne u nás štandardne dostupné preparáty:

• Anastrozol (inhbítor aromatáz)
• Letrozol (inhibítor aromatáz)
• Exemestan (inaktivátor aromatáz)

Možné vedľajšie účinky AI

Najčastejšie vedľajšie účinky AI sú:

• Návaly tepla
• Vaginálna suchosť
• Bolesť kostí a kĺbov
• Bolesť svalov

AI majú vedľajšie účinky odlišné od tamoxifénu. Nezvyšujú riziko vzniku karcinómu tela maternice a veľmi zriedkavo spôsobujú krvné zrazeniny. Niekedy však spôsobia bolesti svalov a stuhnutosť kĺbov a/alebo bolesť, ktorá u niektorých pacientok môže viesť k ukončeniu liečby. Ak k tomu dôjde, väčšina lekárov odporúča použiť tamoxifén na dokončenie 5 až 10 ročnej hormonálnej liečby. Pretože AI významne znižujú hladinu estrogénu u postmenopauzálnych žien, môžu tiež spôsobiť rednutie kostí (osteoporózu), čo niekedy vedie k osteoporóze a dokonca zlomeninám. Ak užívate AI, má vám byť pravidelne testovaná hustota kostí (denzitometria) a tiež vám zrejme odporučia podávanie bisfosfonátov (napríklad kyselina zoledrónová alebo ibandronát) na posilnenie kostí. Niektoré pacientky môžu mať tzv. syndróm karpálneho kanála.

Potlačenie funkcií vaječníkov

Pre ženy pred menopauzou, u ktorých sú vaječníky hlavným zdrojom estrogénov, je ďalšou liečebnou možnosťou odstránenie alebo utlmenie funkcií vaječníkov. Potlačenie funkcií vaječníkov spolu s tamoxifénom alebo AI sa môže odporučiť ženám, ktorých karcinóm prsníka má vysoké riziko recidívy. 

Existuje niekoľko spôsobov, ako odstrániť alebo utlmiť funkcie vaječníkov pri liečbe karcinómu prsníka:

• Ooforektómia: Operácia na odstránenie vaječníkov. Toto je trvalé a nazýva sa to aj kastračná liečba.
• Agonisti hormónu uvoľňujúceho luteinizačný hormón (LHRH): Lieky, tiež nazývané analógy LHRH, sa využívajú častejšie ako ooforektómia. Zastavia signály, ktoré telo vysiela do vaječníkov na tvorbu estrogénov, čo spôsobuje dočasnú menopauzu. Štandardné lieky LHRH zahŕňajú goserelín a leuprolid. Používajú sa v kombinácii s vyššie spomínanými inými hormonálnymi liekmi (tamoxifén, inhibítory aromatázy) ako hormonálna terapia u žien pred menopauzou.
• Cytostatiká: Niektoré cytostatiká používané pri liečbe karcinómu prsníka môžu poškodiť vaječníky žien pred menopauzou, takže už nevytvárajú estrogény. Funkcia vaječníkov sa u niektorých žien vráti po mesiacoch alebo rokoch, ale u iných je poškodenie vaječníkov trvalé a vedie k menopauze.

Všetky tieto metódy môžu spôsobiť príznaky menopauzy, vrátane návalov tepla, nočného potenia, vaginálnej suchosti a zmien nálady.

Hormonálna liečba po operácii karcinómu prsníka

Po operácii sa pacientkam s pozitívnymi hormonálnymi receptormi má podávať hormonálna liečba, aby sa znížilo riziko recidívy. Ukázalo sa, že užívanie AI, či už samostatne alebo po tamoxiféne, je lepšie ako užívanie samotného tamoxifénu počas 5 rokov.

Tieto schémy hormonálnej terapie sú užitočné pre postmenopauzálne ženy: 

• Tamoxifén počas 2 až 3 rokov, po ktorom nasleduje AI počas 5 rokov (7 až 8 rokov liečby)
• Tamoxifén počas 2 až 3 rokov, po ktorom nasleduje AI počas 2 až 3 rokov (5 rokov liečby)
• Tamoxifén počas 4 a pol roka až 6 rokov, po ktorom nasleduje AI počas 5 rokov (9 a pol až 11 rokov liečby)
• Tamoxifén na 5 až 10 rokov
• AI na 5 až 10 rokov
• AI na 2 až 3 roky, potom tamoxifén na 2 až 3 roky (celkovo 5 rokov liečby)
• Pre ženy, ktoré nemôžu užívať AI, je možnosťou užívať tamoxifén po dobu 5 až 10 rokov

Väčšine žien po menopauze, ktorých nádor je pozitívny na hormonálne receptory, lekári odporúčajú v rámci adjuvantnej liečby (po operácii) použiť AI. Štandardnou liečbou je užívanie týchto liekov približne 5 rokov alebo užívanie tamoxifénu 5 až 10 rokov. Ženám s vyšším rizikom recidívy sa odporúča hormonálna liečba dlhšia ako 5 rokov. Tamoxifén je možnosťou pre niektoré ženy, ktoré nemôžu užívať AI. Užívanie tamoxifénu počas 10 rokov sa považuje za účinnejšie ako jeho užívanie počas 5 rokov, ale optimálnu dĺžku a zloženie hormonálnej liečby Vám odporučí Váš onkológ.

Terapeutické postupy pre ženy v dobe stanovenia diagnózy pred menopauzou:

• Tamoxifén (s alebo bez ovariálnej supresie) počas 5 až 10 rokov
• Tamoxifén (s alebo bez ovariálnej supresie) počas 5 rokov, po ktorých nasleduje AI počas 5 rokov, ak žena menopauzou
• AI plus nejaký druh potlačenia funkcie vaječníkov (pozri vyššie) na 5 až 10 rokov

Ak má pacientka karcinóm prsníka v počiatočnom štádiu a je premenopauzálna, onkológ odporučí najskôr užívať tamoxifén a potom neskôr užívať AI, ak dôjde k definitívnej strate menštruácie. Ďalšou možnosťou je potlačenie funkcií vaječníkov získaním lieku nazývaného agonista hormónu uvoľňujúceho luteinizačný hormón (LHRH), ktorý spolu s AI znemožní vaječníkom tvoriť estrogény. Ženy pred menopauzou by na liečbu karcinómu prsníka nemali užívať samotný AI, pretože nie je bezpečný a môže zvyšovať hladiny hormónov.

Hormonálna terapia pred operáciu karcinómu prsníka

Táto hormonálna liečba sa nazýva predoperačná (neoadjuvantná). Jej cieľom je u pacientok s hormonálne pozitívnym karcinómom prsníka zmenšiť nádor, umožniť prsník zachovávajúcu operáciu a zlepšiť operačný prístup. Používa sa výhradne len u pacientok, ktoré sú postmenopauzálne a majú vysoko pozitívne hormonálne receptory. Doba podávania je 3 až 6 mesiacov alebo dlhšie pri dodržaní pravidelných kontrol, ako nádor na liečbu reaguje. Najčastejšie sa používa u týchto pacientok IA.

Ak sa rakovina vráti alebo sa rozšírila (pokročilé a metastatické štádium)

Tamoxifén, AI a fulvestrant sa používajú na liečbu pokročilejších hormonálne pozitívnych karcinómov prsníka, najmä u žien po menopauze. Pokračuje sa tak dlho, kým na ne nádor reaguje. Ženám pred menopauzou môže byť pri pokročilom ochorení podávaný tamoxifén samotný alebo AI v kombinácii s agonistom LHRH.

Netreba zabúdať, že dnes sa u pokročilej metastatickej choroby samotná hormonálna liečba používa málokedy. Najčastejšie sa kombinuje s cielenou liečbou (tzv. inhibítory cyklín dependentných kináz – palbociklib, ribociklib, abemaciklib). Táto kombinácia sa môže použiť v prvej, aj neskoršej línii liečby.

Chemoterapia a hormonálna liečba sa u karcinómu prsníka nepodávajú nikdy súbežne v nijakom štádiu ochorenia.

Menej bežné typy hormonálnej terapie

Ďalším typom hormonálnej terapie, ktoré sa v minulosti používali častejšie, ale teraz sa podávajú zriedkavo, je megestrol acetát, liek podobný progesterónu, dnes sa môže použiť v neskorších líniách liečby.