Problémy s plodnosťou v súvislosti s onkologickým ochorením a liečbou

Je pochopiteľné, že onkologickým pacientom v reprodukčnom veku, ktorým bolo práve diagnostikované ochorenie a majú čo najskôr podstúpiť liečbu, nemusí hneď napadnúť zamyslieť sa v tomto náročnom období aj nad tým, či po liečbe budú chcieť mať biologické dieťa. 

Ak však dieťa po liečbe plánujú, je potrebné otvoriť túto tému v rozhovore s onkológom včas, ideálne ešte pred začatím chirurgickej či inej liečby. Informovanosť – či už o možných dôsledkoch onkologického ochorenia a liečby na plodnosť, možnostiach na zvýšenie pravdepodobnosti zachovania plodnosti po liečbe, liečby neplodnosti, iných spôsoboch rodičovstva (pestúnstvo, adopcia) alebo vedomé rozhodnutie nemať (ďalšie) deti, môže pomôcť vyrovnať sa s prípadnými dopadmi liečby na plodnosť. 

Ak si človek nie je istý, či po liečbe bude chcieť mať deti, je vhodné si nechať otvorené dvere a zvážiť všetky možnosti.

Vysvetlenie pojmu 

Plodnosť je schopnosť mať vlastné biologické dieťa, t. j. oplodniť vajíčko spermiou u mužov a otehotnieť, donosiť a porodiť dieťa u žien a závisí od zdravotného stavu reprodukčného systému muža a ženy.

Neplodnosť znamená, že človek nie je fyzicky schopný splodiť alebo vynosiť vlastné, biologické dieťa, spravidla ani po viac ako 12 mesiacoch pravidelnej sexuálnej aktivity (alebo 6 mesiacoch u žien nad 35 rokov alebo  po onkologickej liečbe). Príčiny neplodnosti sú rôzne a nie vždy sa ich podarí objasniť. 

Môže onkologické ochorenie a jeho liečba ovplyvniť plodnosť?

Áno, rakovina a jej liečba môžu (no nemusia) dočasne (mesiace až roky) alebo natrvalo ovplyvniť plodnosť.  To, či alebo s akou pravdepodobnosťou môžu u konkrétneho pacienta nastať po liečbe problémy s plodnosťou, závisí od viacerých faktorov. Informácie o riziku neplodnosti konkrétnej onkologickej liečby u konkrétneho pacienta vie poskytnúť onkológ. 

Ako môžu onkologické ochorenie a jeho liečba negatívne ovplyvniť plodnosť?

Napríklad tak, že 

• poškodia alebo spôsobia nutnosť operačne odstrániť reprodukčné orgány potrebné pre splodenie a vynosenie dieťaťa (semenníky, vaječníky, maternicu) a produkciu pohlavných hormónov,  
• poškodia alebo zničia mužské a ženské pohlavné bunky (spermie, vajíčka) potrebné pre vznik embrya a produkciu hormónov, 
• poškodia nervy, cievy a správne fungovanie pohlavných orgánov, prípadne iných životne dôležitých orgánov (srdce, pľúca), potrebných pre celkový dobrý zdravotný stav, alebo fungovanie hormónov, ktoré riadia vylučovanie pohlavných hormónov (napríklad v mozgu, štítnej žľaze, nadobličkách), prípadne 
• u detí a dospievajúcich poškodia rastúce a dozrievajúce orgány a ovplyvnia ich hormonálny a sexuálny vývoj (napríklad predčasná, oneskorená, absentujúca puberta, nízka hladina testosterónu, nízky počet spermií).
• Prirodzené reakcie na ochorenie (strach, úzkosť) môžu tiež sťažiť počatie.

Aká liečba môže spôsobiť problémy s plodnosťou pri onkologickom ochorení? 

Problémy s plodnosťou môžu vzniknúť v dôsledku samotného onkologického ochorenia (napríklad ak nádor priamo poškodzuje orgán alebo okolité tkanivo), alebo onkologickej liečby  (chemoterapie, rádioterapie, operácie, hormonálnej, cielenej a imunologickej liečby). Chemoterapia zabíja rýchlo deliace sa bunky, medzi ktoré patria aj spermie a vajíčka (oocyty), rádioterapia zabíja bunky, na ktoré pôsobí röntgenové žiarenie, hormonálna liečba ovplyvňuje hladiny potrebných hormónov a navodzuje menopauzu, a v prípade cielenej liečby a imunoterapie ide o nové terapie, ku ktorým sú z hľadiska vplyvu na plodnosť zatiaľ obmedzené dáta. 

Môže mať človek po onkologickom ochorení a liečbe vlastné biologické dieťa?

Je ťažké povedať, či konkrétny muž alebo žena bude môcť mať po liečbe vlastné biologické deti. Rozhodnutie, či mať dieťa po onkologickom ochorení, môže byť u jednotlivých pacientov rôzne. Odpovede na tieto otázky sú pre každého individuálne a záležia na viacerých faktoroch, najmä od druhu prekonaného onkologického ochorenia a liečby, stavu onkologického ochorenia a rizika jeho návratu, ako aj od celkového zdravotného stavu a stavu plodnosti pred liečbou.

Z biologického hľadiska u žien pred menopauzou platí, že čím je žena bližšie k prirodzenej menopauze, tým je po liečbe nižšia pravdepodobnosť spontánneho tehotenstva, pričom obnovenie menštruácie po liečbe nemusí korelovať s obnovením ovulácie a plodnosti. Preto pre určenie aktuálneho stavu plodnosti je nutné vyšetrenie u lekára (gynekológa, urológa) a prípadne zvážiť výhody a nevýhody spontánneho otehotnenia, techník asistovanej reprodukcie a bezdetnosti.  

Zvyšuje tehotenstvo po liečbe riziko recidívy onkologického ochorenia alebo riziko rakoviny u dieťaťa? 

Podľa aktuálnych výskumov sa miera prežívania u ľudí, ktorí po prekonaní rakoviny mali deti, nelíšila od ľudí, ktorí sa rozhodli ich nemať. Je vhodné si overiť u lekára aktuálny stav poznania a vaše konkrétne riziká. Ak mali jeden alebo obaja rodičia rakovinu, dieťa má rovnaké riziko, že dostane rakovinu ako ktokoľvek iný. V prípade genetickej predispozície na určitý druh rakoviny, dochádza k zvýšeniu rizika rakoviny v prípade prenosu tohto chybného génu – nie všetky deti musia takýto gén zdediť, a ak ho aj zdedia, neznamená to, že sa u nich rakovina aj rozvinie, prípadne existuje možnosť predimplantačného genetického vyšetrenia v rámci asistovanej reprodukcie.  

Môže človek počas onkologickej liečby splodiť dieťa?

Otehotnenie u žien pred menopauzou nie je počas protinádorovej liečby z fyziologického hľadiska úplne vylúčené. Vzhľadom na účinky onkologickej liečby, je však počas onkologickej liečby kontraindikované, nakoľko môže viesť k zmenám na pohlavných bunkách (vajíčka, spermie) a potenciálnemu vzniku vývojových vád u dieťaťa. 

Upozornenie!

Počas chemoterapie nesmie pacient/pacientka počať dieťa, keďže liečba môže ovplyvniť zdravie plodu. 

Je potrebné chrániť sa pred otehotnením počas protinádorovej liečby a určitý čas po jej ukončení. Muži s germinatívnym nádorom semenníkov nesmú počať dieťa do jedného roka po ukončení chemoterapeutickej liečby. U žien sa uvádzajú rôzne odporúčania, preto je vhodné konzultovať plánované tehotenstvo s onkológom a gynekológom. Rôzne zdroje uvádzajú odporúčanie neotehotnieť minimálne pol roka až rok. V prípade hormonálnej terapie minimálne 9 mesiacov po jej ukončení, a ideálne 2 roky, prípadne až 5 rokov po ukončení liečby. Vhodným spôsobom antikoncepcie je bariérová ochrana (nehormonálna antikoncepcia). O vhodných formách antikoncepcie (napríklad či je pre daný typ ochorenia vhodná hormonálna antikoncepcia) o a vhodnom načasovaní tehotenstva je potrebné sa poradiť s lekárom (onkológom, gynekológom). Ak žena uvažuje o dieťati v prípade hormonálnej onkologickej liečby, ktorá zvykne trvať 3, 5 alebo 10 rokov, je možné s onkológom zvážiť jej dočasné prerušenie po 2-3 rokoch.

Čo v prípade diagnostiky onkologického ochorenia počas tehotenstva alebo dojčenia?

Onkologické ochorenie sa môže veľmi zriedkavo vyskytnúť aj počas tehotenstva. Je potrebné prediskutovať s onkológom riziká a prínosy ďalšieho navrhovaného postupu pre ženu i dieťa. Ďalší diagnostický a liečebný postup v takomto prípade záleží na viacerých faktoroch, najmä na  druhu a štádiu onkologického ochorenia, potrebnej liečby a štádia tehotenstva. V záujme čo najskoršieho zahájenia liečby v prípade diagnózy v úvodných týždňoch tehotenstva, sa zvažuje odloženie liečby aspoň do ukončenia prvého trimestra, alebo, ak to nie je možné, ukončenie tehotenstva zo zdravotných dôvodov, po ukončení prvého trimestra možno pri niektorých druhoch ochorenia podať niektorú chemoterapiu s prestávkou niekoľkých týždňov pred pôrodom a pred koncom tehotenstva sa zvažuje odloženie liečby do prirodzeného ukončenia tehotenstva alebo vyvolanie pôrodu. Niektorá liečba môže byť počas tehotenstva kontraindikovaná pre riziko poškodenia plodu (rádioterapia), iná predstavuje minimálne riziko (chirurgická liečba).  

Dojčenie počas liečby sa vo všeobecnosti neodporúča, keďže tieto liečivá môžu prechádzať do materského mlieka. Dojčenie materským mliekom po liečbe je stále možné pri zachovaní aspoň jedného prsníka. Ak nemohli byť prsníky zachované, napríklad v prípade obojstrannej mastektómie, alebo dojčenie nie je možné z iných dôvodov, je možné dieťa kŕmiť umelým dojčenským mliekom.

Aké sú možné opatrenia pre zachovanie plodnosti po onkologickej liečbe?

Ak plánujete po liečbe dieťa, je dôležité, aby ste o tom včas, ešte pred začatím liečby, hovorili so svojím onkológom. Ak je to možné, môžete si so sebou zobrať niekoho na stretnutie, alebo si písať poznámky. Ak tému neotvorí lekár, môžete ju otvoriť vy.  Lekár vie poskytnúť informácie o  nežiaducich účinkoch liečby vrátane rizika neplodnosti, rovnako o liečebných možnostiach pre zvýšenie šance na budúce rodičovstvo. Bude vás informovať o možných rizikách tehotenstva v súvislosti s onkologickým ochorením a vhodných postupoch pre zachovanie plodnosti, napríklad: 

• zmrazenie vajíčok, spermií, embryí, tkaniva z vaječníkov, hormonálna ovariálna supresia (potlačenie činnosti vaječníkov), tienenie, transpozícia vaječníkov, chirurgia či rádioterapia minimalizujúca poškodenie krčka maternice, maternice, vajcovodov alebo vaječníkov, 
• klinické štúdie nových metód na zachovanie plodnosti, darcovské embryá, spermie či vajíčka, adopcia, resp. náhradné materstvo, ak je v danej krajine legálne (v SR nie je), 
• a kontaktoch na ďalších odborníkov (reprodukčný gynekológ, psychológ a ďalších).

Všetky postupy majú svoje výhody aj nevýhody, riziká či obmedzenia. Napríklad pri hormonálne citlivých nádoroch môže byť podanie hormónov používaných v rámci techník asistovanej reprodukcie kontraindikované, a treba túto možnosť konzultovať s onkológom pre zváženie rizík v konkrétnom prípade konkrétneho pacienta. 

Jednotlivé postupy majú tiež rôznu pravdepodobnosť úspešnosti,  finančnú a časovú náročnosť (niekedy je potrebné onkologickú liečbu začať okamžite a niektoré možnosti ochrany plodnosti môžu byť časovo náročné). Žiadny  postup  negarantuje pozitívny výsledok, či už úspešné otehotnenie, bezproblémové tehotenstvo alebo úspešný pôrod zdravého novorodenca. V prípade potreby je vhodné vyhľadať aj odborníkov na duševné zdravie, ktorí počas tohto náročného obdobia môžu poskytnúť podporu aj v tejto oblasti.  

Ako sa vyrovnať s neplodnosťou?

Neplodnosť je citlivou témou, s ktorou sa každý môže vyrovnávať inak. Pre niekoho môže byť schopnosť počať dieťa súčasťou identity, a tak neplodnosť môže mať negatívny vplyv aj na to, ako človek vníma seba a svoje telo (pocity, že vás telo „sklamalo“).  Bežnými prirodzenými reakciami na onkologickú diagnózu a jej možný negatívny dopad na plodnosť je šok, smútok či hnev a frustrácia v dôsledku narušenia osobných plánov, pocity straty kontroly nad životom, prázdnoty, straty, bezmocnosti, neistoty z budúcnosti či obavy z predčasnej menopauzy, z fyzickej, emocionálnej a finančnej náročnosti liečby neplodnosti a neistého výsledku. Možnými spôsobmi ako sa vyrovnávať s neplodnosťou môžu byť 

• informovanosť a odborné poradenstvo v oblasti reprodukčného a duševného zdravia, 

• rozhovor a podpora zo strany partnera, rodiny, priateľov či ľudí, ktorí si prešli podobnou situáciou, 
• písanie si denníka, venovanie sa svojim záujmom, hudbe, maľovaniu,  spoločným záujmom s partnerom,
• posilňovanie intimity, vzťahu a spoločného sexuálneho života s partnerom, 
• relaxačné a meditačné cvičenia, cvičenia všímavosti (mindfullness), 
• fyzické cvičenie, napríklad chôdza, 
• zdravá racionálna výživa, dostatok spánku.