Čo je to neuropatia a ako vzniká? 

Neuropatia je porucha funkcie nervu alebo jeho štrukturálne poškodenie. Postihnutie viacerých nervov sa označuje ako polyneuropatia. 

Nervový systém má dve časti, centrálny (CNS) a periférny nervový systém (PNS). 

Neuropatie delíme podľa toho, ktorá časť nervového systému je zasiahnutá, na: 

• periférne, ku ktorým dochádza v dôsledku poškodenia somatických, motorických a autonómnych periférnych nervov, ktoré spájajú mozog a miechu (CNS) so zvyškom tela 
• centrálne pri poškodení CNS, napríklad v dôsledku poranenia, mŕtvice alebo roztrúsenej sklerózy či chemoterapie. 

Aké sú príčiny vzniku periférnej neuropatie?

Príčiny vzniku periférnej neuropatie sú rôzne:

• onkologické ochorenie (ak nádor zasahuje do nervu alebo naň tlačí), 
• onkologická liečba (najmä niektoré druhy chemoterapie, prípadne rádioterapia, chirurgia, imunoterapia), prípadne súvisiace stavy (paraneoplastické syndrómy), 
• iné ochorenia a stavy, napríklad pásový opar, cukrovka, podvýživa, HIV vírus, alkoholizmus, ochorenia imunitného systému (napríklad lupus, reumatoidná artritída), ochorenia štítnej žľazy (hypotyreóza) a obličiek, lymská borelióza, niektoré dedičné stavy, ktoré ovplyvňujú nervy, otrava olovom alebo vystavenie pesticídom.

Neuropatia je po hematologických komplikáciách druhým najčastejším nežiaducim účinkom protinádorovej liečby. Svojimi prejavmi môže znižovať kvalitu života onkologických pacientov: obmedzuje denné aktivity počas liečby a po nej, zvýrazňuje sa v nočných hodinách, počas únavy alebo stresu, môže spôsobovať poruchy spánku a prispievať k rozvoju depresie a úzkosti. 

Aké sú príznaky periférnej neuropatie a ako dlho trvajú?

Príznaky neuropatie sú rozmanité. Ide najmä o poruchy citlivosti a problémy s pohybom, prípadne riadenia vnútorných orgánov, napríklad v tráviacom systéme. Postihnuté sú spravidla najprv konce (prsty) dolných, príp. horných končatín; pri zhoršení stavu príznaky postupujú aj do horných častí končatín – do ramena, stehna. 

Neuropatie sú jedným z  najčastejších ochorení sprevádzaných bolesťou v dôsledku poškodenia nervov – táto môže byť premenlivá, zasahovať rôzne veľké oblasti, pričom vzniká spontánne alebo dotykom, prípadne iným spúšťacím mechanizmom, a to aj z nebolestivých oblastí. 

Ak sa u vás objaví neuropatia, neznamená to, že sa u vás vyskytnú všetky nižšie uvedené príznaky. Prejavy sú individuálne, závisia od príčiny poškodenia (od typu a režimu onkologickej liečby) a tiež od toho, ktoré nervy, v akom rozsahu a miere sú zasiahnuté. Vplyv zohráva aj prítomnosť rizikových faktorov. 

Prejavy neuropatie v dôsledku onkologickej liečby majú rôznu dobu trvania. Spravidla sú dočasné, väčšinou nezávažné a po ukončení liečby zvyknú v priebehu týždňov, mesiacov či rokov postupne ustúpiť. V niektorých prípadoch však môžu byť prejavy závažnejšie, alebo pretrvávať dlhodobo. Pri niektorých chemoterapeutických režimoch nastúpia prejavy neuropatie až po ukončení liečby.

Znalosť možných príznakov neuropatie je dôležitá. O ich nástupe informujte svojho lekára včas, aby ste s jeho pomocou mohli: zastaviť zhoršovanie neuropatie, zmierňovať prípadné symptómy vrátane bolesti (počas liečby alebo po jej absolvovaní) a podniknúť režimové opatrenia pre zaistenie svojej bezpečnosti (šoférovanie).

Ak užívate oxaliplatinu, sú tieto informácie dôležité už pred prvou aplikáciou, nakoľko nežiaduce účinky môžete vnímať ako problémy s dýchaním a môžu tak vyvolať záchvat paniky. 

Prejavy neuropatie:

Poruchy citlivosti vznikajú v dôsledku poškodenia senzorických (zmyslových) nervov, ktoré zabezpečujú prenos informácií do mozgu a miechy a umožňujú vnímať bolesť, dotyk, teplotu, polohu a vibrácie. Môžu byť negatívne (znížená alebo chýbajúca citlivosť na podnety) alebo pozitívne (zvýšená citlivosť), napríklad: 

• brnenie, mravčenie, pálenie, svrbenie, bolesť (ostrá, tupá, pálčivá), pocit „tesnej rukavice alebo ponožky“ (necitlivosť alebo mravčenie pod zápästím či členkom), bolestivosť pri nosení topánok alebo používaní prikrývok, pocity nepohodlia, ktoré sa zhoršujú pri dotyku s predmetmi, znížená citlivosť až necitlivosť, elektrizujúce pocity, zmeny vnímania nízkej či vysokej teploty alebo poranenia sa, problémy s uvedomovaním si polohy končatín v priestore (strata zmyslu pre polohu), problémy s chôdzou a manipuláciou s predmetmi, najmä v tmavých priestoroch, „špendlíky“, zvieravé pocity, pocity chladu, zvýšená citlivosť na chlad (pri užívaní oxaliplatiny), pocit, že necítite podlahu pod vami, chodidlá alebo tvar predmetu v ruke, problém udržať voľnejšie topánky na nohe), nezvyčajné pocity, ako je teplo alebo pálenie pri dotyku niečoho studeného, alebo ako keby ste boli prikrytý dekou.

Pohybové problémy nastupujú v dôsledku poškodenia motorických nervov, ktoré zabezpečujú prenos informácií medzi mozgom a svalmi a umožňujú pohyb, svalový tonus a koordináciu. Prejavujú sa ako:

• slabosť, bolesť a únava svalov, tras končatín, problémy s jemnou motorikou (nešikovnosť, problémy pri zbieraní predmetov, zapínaní gombíkov, čistení zubov, a manipulácii s drobnými predmetmi), ťažkosti pri chôdzi a pohybe, s rovnováhou a koordináciou, pri pohybe končatinami pri každodenných činnostiach (napríklad pri písaní správ, zapínaní gombíkov), svalové kŕče v končatinách, skracovanie svalov. 

Problémy s  riadením (inerváciou) vnútorných orgánov pomocou autonómnych nervov (ktorých činnosť si neuvedomujeme) môžu zahŕňať napríklad: 

• tráviace problémy (zápcha, nadúvanie, pocity plného brucha, nevoľnosť), závrate, zvýšené alebo znížené potenie, poruchy prekrvenia, hypotenzia (nízky krvný tlak), arytmie, problémy s prehĺtaním, močením (inkontinencia), sexuálne problémy (erektilná dysfunkcia), pískanie v uchu a zhoršenie sluchu, najmä vysokých tónov, rozmazané videnie.

Kedy informovať lekára v rámci prevencie rozvoja periférnej neuropatie?

Je dôležité, aby ste svojmu lekárovi povedali:

• pred liečbou o vašich prípadných rizikových faktoroch (t.j. iných ochoreniach a liekoch) pre vznik a rozvoj neuropatie, najmä ak váš liečebný režim zahŕňa neurotoxickú liečbu, aby lekár mohol zvážiť vhodný liečebný režim,
• počas liečby a po liečbe o vzniku prípadne zhoršení príznakov neuropatie – včasné riešenie symptómov je lepšie, než čakať, kým sa stav zhorší; poraďte sa, aké spôsoby riešenia symptómov sú vo vašom prípade možné,
• o užívaní akéhokoľvek doplnku či liečiva, pretože môže ovplyvňovať liečbu. 

Pri akých chemoterapeutických režimoch najčastejšie vzniká periférna neuropatia?

Približne u 30–40 % pacientov liečených niektorými  liekmi (cytostatikami) používanými pri chemoterapii sa v dôsledku ich možnej neurotoxicity vyvinú chemoterapiou indukované polyneuropatie. Spôsobiť ju môžu najmä: 

• platinové režimy (cisplatina, menej oxaliplatina a ďalšie),
• taxánové režimy (paklitaxel, v menšej miere docetaxel),  
• vinka alkaloidy (vinkristín, vinorelbín, vinblastín a iné), 
• proteazomové inhibítory (hlavne bortezomib),
• thalidomid.

Aké sú možnosti prevencie vzniku a rozvoja periférnej neuropatie pri chemoterapii?

Riziko vzniku neuropatie je individuálne a záleží na viacerých faktoroch. Dopredu nie je možné s určitosťou predpovedať, u koho a do akej miery sa neuropatia rozvinie. Niektoré rizikové faktory môžu zvyšovať riziko vzniku neuropatie alebo závažnosť jej symptómov.  

Rozvoju neuropatie v dôsledku chemoterapie možno predchádzať: 

• vhodným výberom druhu a dávky cytostatika či chemoterapeutického režimu, ktorý berie do úvahy prípadné individuálne rizikové faktory pre rozvoj neuropatie, 
• monitorovaním vzniku nežiaducich účinkov a v prípade ich rozvoja úpravou (odloženie, zníženie dávky, zmena lieku) chemoterapeutického režimu, či jeho prerušenie v prípade závažných príznakov.

• ukončenie chemoterapie u pacientov, u ktorých sa rozvinie netolerovateľná neuropatia a/alebo funkčné poškodenie. 

Rizikovými faktormi, ktoré zvyšujú riziko vzniku, resp. závažnosti neuropatie, sú najmä:

• existujúce neuropatie, 
• vyšší vek, 
• genetická predispozícia k neuropatii, 
• predchádzajúce neurotoxické chemoterapeutické režimy,
• niektoré ochorenia a stavy (pozri príčiny neuropatie, napríklad diabetes mellitus, cievne ochorenia, podvýživa, znížená činnosť štítnej žľazy, kombinácia cytostatík a súčasné podávanie iných, potencionálne neurotoxických liekov ako je napríklad ciprofloxacin, gentamycin, fenytoin a statíny), 

Aké sú možnosti riešenia periférnej neuropatie pri chemoterapii?

Postup závisí od príčiny a príznakov. Vzhľadom na zvyšujúcu sa prevalenciu rakoviny, širší rozsah chemoterapeutických liekov a dlhodobé vedľajšie účinky, čelia pacienti s polyneuropatiou mnohým problémom.

Odporúčania liečby a prevencie neuropatie podľa medicíny založenej na dôkazoch (ASCO, ESMO) sú zatiaľ obmedzené a s rôznou mierou sily dôkazov.

Výber, druh a úprava chemoterapeutického režimu, monitoraovanie prejavov neuropatie, prípradne prerušenie až zastavenie podávania chemoterapie (viď. vyššie).

Lieky

• Farmakologická liečba (liečba pomocou liekov) sa okrem úpravy režimu chemoterapie zameriava predovšetkým na zníženie alebo zmiernenie neuropatickej bolesti. 
• Liečba je náročná pre značnú variabilitu klinických stavov s rozdielnym pôvodom ťažkostí a účasť viacerých mechanizmov, ktoré sa podieľajú na vzniku tohto typu bolesti.  
• V súčasnosti neexistujú dôkazy o žiadnej kauzálnej (špecifickej)  liečbe na prevenciu vzniku tohto ochorenia a používajú sa lieky primárne určené pre liečbu iných diagnóz.
• Nakoľko v súčasnosti neexistuje žiadny účinný liek na prevenciu, neodporúča sa používanie výživových doplnkov vrátane acetyl-L-karnitínu na prevenciu periférnej neuropatie spôsobenú chemoterapiou.
• Iné lieky nedokážu zvrátiť neuropatiu, ale môžu pomôcť  zmierniť niektoré príznaky.
  • Na zníženie intenzity príznakov vrátane bolesti sa používajú neopioidné analgetiká, opioidy, ale aj koanalgetiká (pomocné analgetiká) – antiepileptiká, antidepresíva, spolu s lokálnymi anestetikami. Žiaľ, žiadny z týchto liekov zatiaľ nevie riešiť zníženú citlivosť a necitlivosť. 
  • V prípade chronickej neuropatie by sa liečebné postupy mali zamerať na zníženie alebo úľavu od neuropatickej bolesti. Duloxetín sa javí byť zatiaľ jediným liekom, o ktorom sú aktuálne primerané dôkazy o možnom prínose pre liečbu neuropatickej bolesti, účinok je výraznejší pri terapiách založených na platine.  Na liečbu neuropatickej bolesti možno tiež zvážiť venlafaxín, pregabalín, amitriptylín, tramadol alebo silné opioidy. 
  • Publikované štúdie preukazujú v rôznej miere efekt antiepileptík (gabapentín-nejednoznačné výsledky, pregabalín, oxkarbazepín) a antidepresív (amitriptylín, venlafaxín, duloxetín); pri bolesti opioidy (oxycontín). Existuje relatívne málo klinických údajov o účinnosti koanalgetík v liečbe neuropatickej bolesti vyvolanej chemoterapiou, najviac údajov je pre antidepresívum duloxetín, menej pre pregabalín, gabapentín a antidepresíva. 
  • Pri miernej bolesti môže váš lekár odporučiť voľnopredajné lieky, pri silnejšej môže predpísať lieky. Lieky proti neuropatickej bolesti by sa mali používať najmenej 2 týždne v primeranej dávke pred ich prípadnou zmenou, aby bolo možné posúdiť ich účinnosť.
  • V rámci lokálnej liečby možno zvážiť lokálny nízko koncentrovaný (1%) mentolový krém, prípadne náplasti s obsahom 8 % kapsaicínu.
  • Lieky proti zápche.
• Na včasnú detekciu ototoxicity u dospelých, ktorí dostávajú platinové chemoterapeutiká, sa odporúča čistá tónová audiometria (prevencia tiosíranom sodným sa aktuálne neodporúča). 
• Ak je k dispozícii, možno zvážiť použitie kryoterapie (terapiu chladom, napríklad chladivými ponožkami a rukavicami, väčšina dôkazov je k dispozícii pre taxánovú chemoterapiu, avšak so značne vysokou mierou prerušenia z dôvodu nepohodlia) alebo kompresívnej terapie s použitím chirurgických rukavíc (v oboch prípadoch je princípom menší prietok krvi a spomalenie metabolizmu počas podávania liečby) – niektoré malé štúdie preukázali ich možný prínos v prevencii vzniku symptómov pri neurotoxických chemoterapeutických režimoch), je však potrebný ďalší výskum.
• U pacientov s rizikom rozvoja neuropatie v dôsledku chemoterapie možno zvážiť zdravotné cvičenie na zlepšenie svalovej sily a senzomotorických funkcií (motorika, koordinácia tela a rovnováha) – niektoré štúdie poukazujú na možný ochranný účinok cvičenia a funkčného tréningu pre onkologických pacientov, tiež je však potrebný ďalší výskum a pred začatím cvičenia vylúčiť prípadné kontraindikácie. 

Nefarmakologické a doplnkové postupy

• zabezpečenie správnej životosprávy (plnohodnotná a vyvážená strava – listová zelená, zelenina, celozrnné výrobky, semená, orechy, mäso, ryby, hydina, vajcia a mliečne výrobky, dostatok tekutín, obmedzenie alkoholu a fajčenia, dostatok pohybu, cvičenie a funkčný tréning, napríklad vibračný tréning (po porade s lekárom; keďže môžete mať vyššie riziko, že sa zraníte, ak cvičíte v telocvični, povedzte personálu o svojom stave), chôdza, strečing, cviky na jemnú motoriku),
• poruchy stability pri chôdzi, neobratnosť rúk  možno čiastočne ovplyvniť rehabilitáciou s cieľom zvýšiť fyzickú silu, rovnováhu, koordináciu a mobilitu, udržiavať motorické zručnosti, stimulovať pokožku, 
• niektoré malé štúdie preukazujú aj možné zlepšenie symptómov pri akupunktúre – u pacientov trpiacich bolesťou možno s rôznou mierou sily dôkazov po porade s lekárom zvážiť akupunktúru (u skúseného lekára, ktorý používa sterilné ihly a má skúsenosti s onkologickými pacientmi), akupresúru, prípadne masáž, 
• pri negatívnych pocitoch môže pomôcť  relaxácia, meditácia, tréning všímavosti (mindfulness).

• Režimové opatrenia s cieľom včas zmierniť symptómy a zvýšiť svoju bezpečnosť vzhľadom na zvýšené riziko zranení, pádov, popálenín, omrzlín, a problémov s jemnou motorikou, najmä

• predchádzať pošmyknutiu, zakopnutiu, zraneniam a úrazom, 

• zvýšiť opatrnosť a spomaliť, pomaly vstávať z postele, pridržiavať sa zábradlia, zvýšiť opatrnosť pri manipulácii s ostrými a horúcimi predmetmi,
• zabezpečiť dostatočné osvetlenie miestností, chodieb a schodiska, a v noci, odstrániť voľné koberce, prípadne ich zabezpečiť páskami, protišmykové povrchy, 
• udržiavať poriadok na zemi, na schodoch, na dvore, v garáži, rozliatu tekutinu na zemi hneď poutierať,
• vybaviť kúpeľňu (sprcha, vaňa) a wc madlami, protišmykovými (gumenými) podložkami, príp. používať v sprchovacom kúte stoličku, vybaviť schodisko zábradlím a používať ho,
• nosiť pevnú obuv s protišmykovou podrážkou, nechodiť naboso, správne sa starať o chodidlá, vyhýbať sa tlaku (napríklad tesným topánkam), 
• chrániť si ruky a nohy pred teplom, chladom a poraneniami – opatrnosť pri manipulácii s ostrými predmetmi, strihaní nechtov, pozor na ostré hrany nábytku, kontrolovať si denne ruky a nohy a prípadné zranenia a pľuzgiere ošetriť, nosiť rukavice pri práci v záhrade a umývaní riadu pre lepší úchop a ochranu, zabezpečiť bezpečnosť pri manipulácii s náradím, nepoužívať elektrické náradie (píly, vŕtačky) a nábytok s kolieskami, používať ľahký, nerozbitný riad,
• šoférovať, len ak dobre cítite pedále a volant a viete zdvihnúť nohu z plynu na brzdu,
• zvážiť pomôcky na pohyb medzi miestnosťami (palica, chodítko, uchopovacia tyč pri poruche jemnej motoriky) pomôcky na naťahovanie ponožiek, topánok, zipsy.

• predchádzať popáleninám a omrzlinám v prípade straty citlivosti na teplo či chlad, napríklad:

• kontrolovať teplotu teplej vody lakťom alebo teplomerom, prípadne nastaviť maximálnu teplotu ohrievača, 
• hrnčeky držať za uško, nie za telo šálky,
• používať držiaky na hrnce a chňapky, 
• vyhýbať sa extrémnym teplotám,
• vyhýbať sa konzumácii studených jedál a nápojov, kontaktu s chladnými predmetmi, kovovými zábradliami, studenými volantmi, dýchaniu studeného vzduchu – napríklad nosiť rukavice pri vyberaní potravín/predmetov z chladničky alebo mrazničky, nosiť teplé topánky a ponožky vonku aj doma, ak nie je k dispozícii podlahové kúrenie, chrániť si nos, ústa aj uši a ruky pred chladom,

• na zmiernenie stuhnutosti si môžete masírovať nohy a ruky, 
• neváhajte požiadať rodinu či priateľov o pomoc, starajte sa o seba. 

Riešenie periférnej neuropatie môže viesť k pocitom hnevu, smútku a frustrácie. Možno zistíte, že vám pomôže podeliť sa o svoje pocity s blízkymi. Vyrovnať sa s týmito pocitmi si vyžaduje čas a trpezlivosť, ale mali by sa zlepšiť, či už prostredníctvom liečby alebo adaptácie na tieto zmeny.  

Odporúčame

Praktické rady a odporúčania na predchádzanie a zmiernenie neuropatie po protinádorovej liečbe nájdete v publikácii: 

Neuropatie u onkologických pacientů. Zpracovala: Marie Crhová – Pavlína Bazalová – Kateřina Kapounková – Iva Hrnčiříková. Masarykův onkologický ústav: Brno 2023. Dostupné na webovej stránke Masarykovho onkologického ústavu mou.cz tu:

https://static.mou.cz/d/mou.cz/files/6204.pdf/s-bed1d674f819?_ts=1689854457